2.2.第二章-上肢-第二节-肘与前臂复合体

第二章上肢第二节肘与前臂复合体23掌握：肱桡关节、肱尺关节以及上下尺桡关节的运动特征；引发各关节运动的肌群：屈肘与伸肘肌群、前臂旋前与旋后肌群。熟悉：肱骨远端、尺骨和桡骨的解剖特点；肘关节和前臂掌侧和屈侧的肌肉起止点以及所支配的神经。了解：三角纤维软骨盘，前臂骨间膜。23一、骨学（一）肱骨、（二）尺骨、（三）桡骨二、关节（一）肱尺关节和肱桡关节、（二）上下尺桡关节、（三）骨间膜的结构和功能三、肌肉和神经支配（一）神经支配、（二）肘关节和前臂周围肌群23肘关节由肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节组成；前臂复合体由上、下尺桡关节与骨间膜构成。尺骨与桡骨在前臂的这种连接装置，允许无肩关节运动时，使手掌上翻(旋后)或下翻(旋前)，旋前和旋后运动与肘屈伸共同执行或独立完成。23在肩关节配合下，肘屈伸和前臂旋转，可使前臂置于空间任意位置，使前臂驱动其功能末端(手)按需远离身体。肘和前臂的相互作用，极大增加手在空间放置的有效范围，对许多重要的日常活动：进食、取物、投掷和个人卫生等具有重要意义。23一、骨学（一）肱骨（二）尺骨（三）桡骨23肱骨干远端内侧是滑车和内上髁，外侧是肱骨小头和外上髁。滑车，类似圆形的、没有绕线的线轴，两端内、外侧唇，内侧唇朝远端比外侧唇延伸更远。（一）肱骨23内外侧唇之间是滑车槽。从后向前，滑车槽向内侧呈螺旋状延伸。半球形，较小的圆形小头位于滑车外侧。滑车和小头构成肘关节屈伸轴。（一）肱骨23滑车前面近端是冠状窝。桡窝位于肱骨小头前部近端。明显的可触摸的肱骨内上髁是肘内侧副韧带、前臂旋前肌、屈腕肌群附着点。肱骨外上髁不明显，是肘外侧副韧带近端、前臂旋后肌、伸腕肌群附着点。（一）肱骨23肱骨后面靠近滑车是鹰嘴窝，延迟冠状突和鹰嘴突与肱骨干的碰撞，增加肘关节屈伸。股骨远端整体向前凸起，与肱骨干成45°，使滑车处于肱骨干纵轴前方。（一）肱骨23尺骨近端明显突起是鹰嘴（肘关节标志点），鹰嘴后方为肱三头肌附着点。冠状突在近端尺骨前方。（二）尺骨23鹰嘴和冠状突前部顶端之间是尺骨滑车切迹，凹面切迹和肱骨滑车紧密连接形成肱尺关节。凸起的薄嵴把滑车切迹沿中线分隔开来。（二）尺骨23圆形尺骨头位于尺骨远端，大部分由关节软骨包裹。突出的茎突从末端后内侧向远端突出。（二）尺骨23完全旋后，桡骨与尺骨平行，位于外侧。近端小，肘关节部分。远端粗大，腕关节部分。（三）桡骨23桡骨头圆盘状结构，外部边缘被关节软骨覆盖。桡骨头边缘与尺骨桡切迹相接触，形成桡尺近端关节（上尺桡关节）。（三）桡骨23桡骨头表面由一个浅的、杯状凹窝，表面覆盖关节软骨，与凸起肱骨小头形成肱桡关节。肱二头肌粗隆位于桡骨近端内侧前缘上一个粗糙区域，肱二头肌附着点。（三）桡骨23远端桡骨和腕骨关节相连形成桡腕关节。桡骨远端尺切迹和尺骨远端相关节，构成下尺桡关节。外侧向下突起称桡骨茎突。（三）桡骨23二、关节（一）肱尺关节和肱桡关节（二）上下尺桡关节（三）骨间膜的结构和功能231.基本特征肘关节主要由肱桡关节和肱尺关节组成。尺骨的滑车切迹与肱骨滑车相接合，有对应匹配的形状，是肘关节稳定结构的主要因素。（一）桡尺关节和肱桡关节231.基本特征肱尺关节和肱桡关节为改良铰链关节，尺骨在肘关节屈伸时可进行小范围的轴向旋转和侧向运动-附属运动，在肘关节运动学上具有一定意义。（一）桡尺关节和肱桡关节231.基本特征肘屈伸，发生在通过外上髁的内-外旋转轴。从内侧至外侧，旋转轴轻微超越滑车内侧唇远端的延长部分，滑车的不对称，使尺骨相对肘部向外侧偏离，形成自然额状面角度，称为肘外翻。（一）桡尺关节和肱桡关节231.基本特征肘关节在冠状面上自然伸展，尺骨纵轴与肱骨纵轴所形成的夹角称肘外翻或携带角。（一）桡尺关节和肱桡关节231.基本特征肘完全伸展时，正常提携角约为15±5°，女性比男性多5°左右，可过度外翻，超过20°。优势手臂外翻角度比较大。明显内外翻可能由创伤导致。过度外翻会延伸、损害尺神经。（一）桡尺关节和肱桡关节232.关节周围韧带肘关节囊将肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节包绕起来，关节囊比较薄，在前端用倾斜纤维组织（侧副韧带）加固。（一）桡尺关节和肱桡关节232.关节周围韧带内侧副韧带由前、后和横行纤维束构成。为肘关节提供抵制和拮抗外翻的保障。前纤维束，最有力最坚韧的纤维束，起自内上髁前部，止于尺骨冠状突内侧部，跨越旋转轴两侧-“牵索线”，肘屈伸时部分被拉紧，提供矢状面稳定性。（一）桡尺关节和肱桡关节232.关节周围韧带后纤维束附着内上髁后部，止于鹰嘴内侧缘，是后内侧关节囊增厚部分，抵抗外翻，肘过度屈曲时拉紧。横纤维束从尺骨鹰嘴走行尺骨冠状突，起止于同一骨骼，不提供稳定性。（一）桡尺关节和肱桡关节232.关节周围韧带除内侧副韧带，腕屈肌、旋前肌近端纤维也抵抗肘外翻过度应变，最明显的是尺侧腕屈肌纤维。（一）桡尺关节和肱桡关节232.关节周围韧带外侧副韧带起于外上髁，分为两条纤维束，桡侧副韧带、尺（外）侧副韧带。桡侧副韧带散开后与环状韧带混合。尺侧副韧带远端附着于旋后肌嵴。（一）桡尺关节和肱桡关节232.关节周围韧带桡侧副韧带、尺侧副韧带、环状韧带在肘关节完全屈曲时拉紧。外侧副韧带所有纤维和关节囊的后-外侧面均拮抗内翻方向的力，稳定肘关节。（一）桡尺关节和肱桡关节232.关节周围韧带（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学肘关节屈曲生理功能：牵拉、提举、进食、梳理头发等。C5以上脊髓损伤，屈肘肌瘫痪，不能屈肘。投掷、推开、抓取运动中，除了肘关节屈曲还伴有肘关节伸展。肘屈曲性挛缩导致伸展功能完全丧失，由屈肘肌显著强直引起的。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学长时间保持屈曲、收缩（骨折、肘关节炎、肘屈肌痉挛、肱三头肌瘫痪、肘关节前部皮肤瘢痕）可使屈肘肌显著强直。肘关节屈曲性挛缩而伸展功能丧失，还可发生前关节囊和侧副韧带前部挛缩。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学肘被动运动的最大范围：过伸5°，屈曲145°。日常生活，肘活动仅使用了30°～130°运动弧度，称为功能弧度，轻度肘运动范围受限对上肢的活动范围影响不大。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学①肱尺关节的关节运动学肱尺关节是尺骨凹形滑车切迹围绕凸形肱骨滑车形成的关节。矢状面：滑车上，软骨覆盖300°关节面；切迹上，软骨覆盖180°关节面。--球窝关节。滑车和滑车切迹限制肱尺关节活动范围。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学①肱尺关节的关节运动学充分被动伸展肱尺关节，肘前侧皮肤、屈肌、前关节囊和内侧副韧带的前纤维束需要具有足够的伸展性。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学①肱尺关节的关节运动学完全伸展，肱尺关节由内侧副韧带前纤维、前关节囊、屈肌、肱肌阔肌腱等张力增加提供稳定，还要求鹰嘴突尖部楔入鹰嘴窝中。鹰嘴窝周围异位骨化，限制肱尺关节完全被动伸展。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学①肱尺关节的关节运动学肱尺关节屈曲时，尺骨滑车切迹凹面在滑车的凸面发生滚动和滑动，运动方向一致。肘关节完全被动屈曲，需要后关节囊、伸肌、尺神经、某些侧副韧带（内侧副韧带后纤维束）伸长。防止后脱位。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学②肱桡关节的关节运动学肱桡关节是桡骨头的杯状小窝和肱骨小头之间所构成的关节。完全伸展放松时，关节面几乎不接触；主动屈曲时，肌肉收缩牵拉桡骨窝向肱骨小头靠近。（一）桡尺关节和肱桡关节233.运动学②肱桡关节的关节运动学屈伸运动的运动学由桡骨凹窝在肱骨小头凸面上的滚动和滑动构成。肱桡关节为肘提供结构稳定很小，但提供与外翻力相抗衡的抵抗力。（一）桡尺关节和肱桡关节231.基本特征桡骨和尺骨通过骨间膜和上下尺桡关节结合在一起。这些关节位于前臂的两端，使得前臂能够转到旋前和旋后的位置。前臂旋后时，手掌向上或掌心向上，旋前时，手掌向下或掌心向下。（二）上下尺桡关节旋后旋前231.基本特征前臂旋转轴从桡骨小头到尺骨头，连接在两端上下桡尺关节之间。旋前和旋后提供可使手在尺骨和肱骨不旋转的情况下“独立”转动的机制。旋前或旋后受限，必须依靠肩部更大范围的内外旋转代偿来完成旋转活动。（二）上下尺桡关节231.基本特征解剖位上，前臂完全旋后，尺骨和桡骨相互平行。旋前位，桡骨远端和手掌发生旋转，与固定不动的尺骨相交叉。（二）上下尺桡关节231.基本特征尺骨在旋前或旋后中保持静止，为桡骨、腕骨、手掌提供连接和支撑。尺骨在旋前和旋后中，并非完全不动，在冠状面发生轻微移动。旋前时，轻度外展（外翻），旋后时，轻度内收（内翻）--附属运动。（二）上下尺桡关节232.关节周围的结缔组织上尺桡关节，环状韧带是较厚的环形结缔组织带，附着于尺骨的桡切迹两侧，包绕桡骨头，使桡骨近端紧附于尺骨。（二）上下尺桡关节232.关节周围的结缔组织环状韧带内周覆盖软骨，减少旋前和旋后中对桡骨头的摩擦。环状韧带表面由肘关节囊、桡侧副韧带和旋后肌附着。（二）上下尺桡关节232.关节周围的结缔组织方形韧带是短而粗壮的韧带，起于尺骨的桡切迹下方，附着于桡骨颈的内表面，为上尺桡关节提供结构性支持。（二）上下尺桡关节232.关节周围的结缔组织下尺桡关节，环状韧带（腕总韧带）是前臂深筋膜延续至腕部纤维束的增厚部分，围绕腕一周，附着于尺、桡骨远端及腕部骨突上，分为掌侧与背侧部分，构成腕管、制约和保护腕部软组织。（二）上下尺桡关节2.关节周围的结缔组织下尺桡关节韧带，尺、桡骨下端1cm处，横向附着在桡骨S切迹掌侧和背侧到尺骨桡侧缘，与三角纤维软盘掌、背部结合，对下尺桡关节起稳定作用。（二）上下尺桡关节2.关节周围的结缔组织腕深韧带包括尺侧、桡侧副韧带，防止桡腕关节过度内收、外展。（二）上下尺桡关节2.关节周围的结缔组织下尺桡关节的关节盘（三角纤维软骨盘），尖端附着并终止于尺骨头凹窝及附近茎突，关节盘外侧附着于桡骨的尺骨切迹整个边缘。关节盘前缘和后缘延续成掌侧（前缘）和背侧（后缘）桡尺关节囊韧带。（二）上下尺桡关节2.关节周围的结缔组织关节盘近端表面与所附着的囊韧带，将尺骨头和桡骨头尺骨切迹紧密结合，是下尺桡关节最主要的稳定因素，在旋前和旋后中尤为重要。关节盘破裂或撕裂，导致关节完全脱位或整体不稳定。（二）上下尺桡关节3.运动学日常活动中，许多动作都涉及前臂的旋前和旋后：进食、洗脸、剃须，手掌掌面均需向面部旋转；抓起一个硬币、从椅子上推起，手掌掌面向下旋转。（二）上下尺桡关节3.运动学前臂旋转的中立位或零基准位是“拇指向上”位，完全旋前和旋后的中间位置。前臂旋前75°，旋后85°。日常活动仅需100°，旋前50°至旋后50°之间，这是前臂旋转的功能弧度。（二）上下尺桡关节3.运动学前臂全范围旋转角度缺失最后30°左右，仍能满足日常生活中许多常规活动。肩关节内、外旋转，可弥补或代偿前臂内外旋障碍导致的上肢活动受限。（二）上下尺桡关节3.运动学旋前、旋后，需要上下桡尺关节同时运动，一侧受限将限制和影响另一侧运动。也涉及肱桡关节运动。（二）上下尺桡关节3.运动学旋后时，桡骨头在环状韧带和尺骨桡切迹间形成的纤维骨性环中旋转，即上桡尺关节旋后，桡骨头被纤维骨性环限制进行滚动和滑动。桡骨远端尺骨切迹凹面以相同方向在尺骨头上滚动和滑动，即下桡尺关节旋后。（二）上下尺桡关节3.运动学旋后时，关节盘近侧表面与尺骨头保持连接。旋后末端阶段，掌侧关节囊韧带伸展至最大长度，稳定下桡尺关节。（二）上下尺桡关节3.运动学旋前时，上下桡尺关节运动机制与旋后相似。完全旋前，最大程度延长尺桡关节背侧关节囊韧带，掌侧囊韧带松弛至原长的70﹪。（二）上下尺桡关节3.运动学旋前、旋后中，桡骨通过桡骨头周围在上尺桡关节处与纤维骨性环（环状韧带）相连；通过桡骨头的小窝在肱桡关节处与肱骨小头连接。肘关节前臂复合体的任何运动，均涉及肱桡关节运动。肱桡关节活动受限，影响肘屈曲、前臂旋前和旋后，导致上肢功能障碍。（二）上下尺桡关节前臂骨间膜从桡骨斜向至尺骨的腱性纤维组织，使尺、桡骨间形成一个弹性铰链。前臂骨间膜多数纤维从桡骨内侧缘起，斜向内及远端，止于尺骨外侧缘，大约成20°角。（三）骨间膜的结构和功能一些分散的、界定差的纤