职业性噪声聋诊断标准的修订

职业性噪声聋诊断标准的修订王建新2008.01立题背景•1996年我国颁布了《职业性听力损伤及耳聋诊断标准及处理原则》2002年根据《职业病防治法》有关规定，相关职业病诊断标准均重新颁布，有关职业性听力损伤及耳聋的诊断标准只是标准题目更改为《职业性听力损伤诊断标准》，但内容方面未做任何改动。•该标准颁布实施，不仅对职业暴露噪声群体的听力保护以及职业性听力损伤病人的权益起到积极作用，同时为职业病防治机构提供了诊断和评定依据。但根据临床实践体会及有关信息，使用执行机构均认为并反映：其标准编制的部分内容和有关文字表述欠明确、详尽、个别内容还存在明显错误，由此而产生的结果是诊断机构之间标准执行不统一，规范及诊断混乱现象。如有的诊断机构是按经验执行，有的则变通执行，还有的因标准理解不同而导致冒诊、误诊和漏诊现象的发生。•职业噪声暴露是目前我国较严重的职业病危害因素之一，波及范围和接触人群广，其所导致的职业性听力损伤已成为继尘肺病之后的第二位职业病危害。目前，已列为工伤保险目录。因此，迫切需要对现行的职业性听力损伤诊断标准进行科学、合理、规范的修订，不仅有益于维护工人健康权益，而且为国家、社会和企业经济发展起到积极的推动作用。所以，尽快对其标准进行修订，是十分必要和迫切的。修订的内容•关于诊断名称的修订目前，国际上对由职业噪声接触引起的听觉障碍，一般使用“职业性听力损失”（Occupationalnoisehearingloss）一词。原诊断标准名称也是职业性听力损伤，但诊断分级却出现噪声聋。标准名称与分级的混乱不仅使人理解为只有听力损失达到70dB（噪声聋）以上才视为职业病的错误概念，重要的是被诊断为职业性听力损伤的劳动者得不到应有的工伤赔付。鉴于目前我国职业病目录是噪声聋，为确保劳动者的权益得到有效保障，所以，将诊断标准名称修改为——职业性噪声聋诊断标准（DiagnosticCriteriaofOccupationalNoise-inducedDeafness）。•关于诊断原则及诊断分级的修订原诊断标准中的诊断原则过于笼统，如“明确的职业噪声接触史”概念模糊，未体现剂量--效应关系，容易导致冒诊和误诊（国内放射性疾病的诊断一直以接触计量为重要诊断依据）。因此，要求诊断职业性噪声聋时，要充分考虑噪声接触时间、强度以及噪声作业工龄，因此在正确使用说明中进行了强调。•确切的噪声作业史关于确切的噪声作业史，系指在超过GBZ2.2—2006工作场所噪声接触限值的噪声作业（作业场所噪声接触限值8小时等效接触≤85dB（A）。每天接触噪声不足8小时，可根据实际接触噪声的时间，按接触时间减半，噪声声级接触限值增加3dB原则，确定其接触限值）。关于噪声作业工龄≥3年，我们通过对某纺织厂1132例噪声作业人员的听力结果分析，了解到噪声作业工龄10年以下人员的语言频率平均听力损失≥26分贝的阳性检出率为0（未经年龄修正），故在诊断与诊断分级中增加了“连续噪声作业工龄不低于3年的要求”ISO噪声暴露与听力损伤危险度估计〔ISOR1999E〕（表1），等效噪声暴露85分贝（A），工龄≤5年的听力损失危险度仅为1%。所以，有的国家在职业性噪声聋诊断标准内容中，要求噪声接触年限≥10年。回顾分析全国九省市重点工业企业噪声危害调查结果报告（1981）（表2），结合对1132例纺织噪声暴露的听力结果分析，课题组认为：噪声性耳聋的发病年限不应低于5年。因此，增加了噪声作业工龄≥3年的要求。LAeq%暴露年限（年）dB(A)051015202530354045≤80a0000000000b12357101421335085a01356789107b1361013172230435790a041014161618202115b16131923263241546595a071724282931322923b192029353945536273100a0122937424344444133b1143242495358657483105a0184253586062615441b1204558657076828791110a0265571787877726245b1285866858891939595115a0367183878481756447b1387488949495969797a听力损伤危险率％，b听力损伤总百分率％表1噪声暴露与听力损伤危险率（％）估计[ISOR1999-75(E)]声级dB(A)~10年~20年~30年800~1.370~2.610.18~5.34850~1.390.14~3.840.14~5.35900~1.290.23~3.010.55~6.39950.25~3.950.95~5.113.81~18.931001.08~5.625.36~16.1812.83~30.43表2不同工龄不同声级噪声性耳聋检出率%•观察对象问题根据职业病防治法规定，观察对象应为疑似职业病。但当今社会环境噪声、交通噪声、以及电信业和随身听的普及应用，非职业接触人群的平均听阈水平明显下降。据北京对部分办公室工作人员的听力调查结果显示：高频段听力损失≥30dB的阳性检出率为30%左右。而原诊断标准中高频段（3000、4000、6000Hz）任一频率听力损失大于25dB即为观察对象Ⅰ级，而且不是双耳平均计算的结果。虽然观察对象没有任何赔偿，但无形之中给企业和工人之间带来不必要的纠纷。标准研制组在广泛征求各方意见的前题下，根据调查结果统计分析认为：观察对象一项可以继续保留，其评定标准调整为双耳3000、4000、6000KHz平均听阈≥40dB(HL)。因为观察对象分级既繁杂也没有实际意义，所以，取消观察对象的分级，由此也更容易操作。此修订不仅考虑了工人的就业和相关权益，也考虑了企业利益。更符合国情。•诊断标准分级原标准名称为职业性听力损伤诊断标准，而诊断分级中最后一档（5.4）却出现噪声聋。这一级别的出现，一是从文字上易让人产生只有听力损失达到71~90dB才是职业病的错误理解；二是为冒诊和误诊（错误诊断）提供了依据。由于，职业性听力损伤是一个渐进性的听力损失过程，其听力损失的程度不会超过中度以上（不包括急性声损伤），否则同时还存在其他致聋因素或夸大性听力损失的可能。修订后的诊断分级为：轻、中、重三级。取消原标准中最后一档。职业噪声接触引起的听力损失是一渐进过程，前10年发展较快，但听力损失主要发生在高频段，这就是临床耳鼻喉科习惯称谓的“噪声聋”，随后进入一个缓慢的平台期，如在没有个人防护措施下继续暴露接触，听力损失将逐渐累及语言频率，出现真正意义上的职业性听力损失——噪声性耳聋。但是，工业噪声暴露不同于军事噪声暴露会出现重度聋。关于正确使用说明的修订•标准的正确使用说明，属技术规范性文件。本次修订不仅在鉴别诊断和诊断步骤方面增加了内容，还对评判分级进行了修订。•参考目前国外噪声聋诊断标准，本次修订后的耳聋评定分级是以“较好耳”语言频率平均听力损失为准，因此，只需计算单耳语言频率平均听力损失值即可，故取消了双耳“校准平均”计算公式。其根据：职业性噪声聋或听力损失特点为双耳对称性参考国外的评定分级标准简洁更利于操作•本次修订还增加了下列内容：若双耳为混合性聋，其骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行计算评定，但骨导听阈同样要进行性别和年龄校正。此要求亦在正确使用说明中进行了强调。若语言频率听力损失大于高频听力损失时，应考虑有其他致聋原因。若纯音听力测定听力曲线为水平样或近似直线应考虑功能性聋。听力损失虽以高频为主，但语言频率听力损失超过中度以上，应进行客观测听检查，排除伪聋和夸大性听力损失。根据GB/T16403《声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法》多次纯音结果偏差应≤5分贝的要求，本次修订增加了多次纯音结果偏差应≤10分贝的要求，其目的是保证纯音测听结果的可靠性。以上内容的增加，对标准的理解和正确使用会有所帮助，从而提高诊断的正确率，减少冒诊和误诊。