血管性痴呆（血管性认知功能障碍）-血管性痴呆诊断、处理

大连医科大学附属二院北院高政血管性痴呆（血管性认知功能障碍）的研究进展目录血管性痴呆（认知功能障碍）的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防痴呆的概念痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，有记忆和认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在4～6个月才能诊断。痴呆的特征后天获得性的持续性的多个认知功能损害(1)记忆损害(2)一个或多个其他认知功能损害认知功能较先前水平明显减退临床症状进行性加重在意识清楚的情况下判断明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。Prevalenceofdementiasyndromes痴呆综合征的发病率Alzheimer´sDisease阿尔茨海默病55%vascularDementia血管性痴呆20%dementiawithLewybodies路易体痴呆15%fronto-temporalDementia额颞叶痴呆5%Other其他5%认知功能障碍的概念2001年在美国费城举行的美国神经病学会议上提出对痴呆早期认识、早期诊断、早期治疗的指导方针，其中指出早期识别的中心是发现轻度认知功能障碍（MildCognitiveImpairment，MCI）患者。MCI特指那些记忆和认知功能下降但未达到痴呆诊断标准的老年人。何为认知功能？原文：cognition包括：1.注意力2.记忆力(?)3.定向力4.语言能力5.视空间定向能力6.执行功能（组织管理能力）认知功能障碍的表现1、注意力患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。2、定向力对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。认知功能障碍的表现3、记忆力主要表现为近记忆力减退，AD患者可持续数年达到严重程度；VD患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。4、视觉空间外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。认知功能障碍的表现5、语言患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍，VD患者有严重的构音障碍。通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。认知功能障碍的表现6、执行功能（组织或管理能力）主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。轻度认知障碍的诊断1.存在记忆障碍(自诉,他人提供)；2.记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD；3.总体衰退量表(GDS)2~3级,临床痴呆评定量表(CDR)0.5分；4.一般认知功能正常；5.日常生活能力正常；6.除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；血管性痴呆（VD）的概念概念：血管性痴呆(VascularDementia，VD)是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的VD患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。为使患者的认知功能在发展为VD之前即能被发现，而产生了血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment,VCI）的概念。血管性痴呆（VD）与血管性认知障碍（VCI）的关系1、脑血管病的患者存在认知功能障碍，但不是所有认知功能改变都为痴呆；2、记忆损害并非总存在，尤其血管病变引起者中只是少数；但可能存在其他方面认知障碍；3、认知功能损害并非总是进展性全面性4、功能损害有躯体和认知两方面AD是痴呆模本应以血管性认知功能损害（ＶＣＩ）替代血管性认知障碍和血管性痴呆有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者最常见的认知功能损害类型患病率超过ADVCI广泛的概念各种类型的血管病变引起的认知损害所有已知的VD类型和混合型痴呆（合并有脑血管病的AD患者）认知功能损害VCI痴呆AD+CVDVADAD遗忘型MCIMCICIND血管性认知障碍（VCI）的概念VCI是指与脑血管病有关的不同程度的认知功能障碍。VCI的概念涵盖了各种与脑血管病有关的认知功能障碍，VD是VCI的严重阶段。VCI包括非痴呆性血管性认知障碍、皮质性（多发梗死）VD、皮质下性（腔隙性梗死和皮质下白质脑病）VD、单发梗死性（关键部位）痴呆、低灌注性痴呆、脑出血性痴呆、特殊动脉疾病引起的痴呆、混合型痴呆（AD与VD）。在特殊动脉疾病引起的痴呆中，特殊动脉疾病包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和脑淀粉样血管病等。血管性认知障碍（VCI）的概念VCI所包涵的内容大部分是VD名称下的疾病范畴，但最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。VCI分型(Rokewood法)VCI无痴呆有/无遗忘混合性VaD/变性性疾病临床判断和影像学发现“纯”VaD皮质型和皮质下型由于血管性认知障碍（VCI）目前缺少诊断标准和指南，故本次仍以血管性痴呆（VD）为关键词向大家介绍其诊治进展。认知损害分类MildcognitiveimpairmentDementiawithLewybodiesVascularMixedOtherAlzheimer’s—mildAlzheimer’s—moderateAlzheimer’s—severeSource:IconandLandis,Fall2000Alzheimer’sdisease15%2%14%13%1%22%55%11%22%历史回顾1899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆（vasculardementia,VaD），指出高血压占其中50%以上；1974年：Hachinski等提出多发梗死性痴呆（multi-infarctdementia,MID）的概念和HIS；1985年：Loeb提出适用广泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（vascularcognitiveimpairment，VCI）；血管性痴呆的诊断-DSMIVA.多个认知功能损害：(1)记忆损害(2)一个或多个以下其他认知功能损害语言应用认识视-空间功能执行功能异常血管性痴呆的诊断-DSMIVB.明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低C.有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。血管性痴呆的研究标准NINDS-AIREN标准A：痴呆B：脑血管疾病C：A和B相关（肯定、可能、可疑）Romanetal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN标准中的痴呆定义A：神经心理学检查证明的以下损害：（1）记忆（2）2项其他：定向；语言；视觉-空间功能；注意；执行功能；运动控制；应用B：A影响日常生活能力Romanetal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN标准中的脑血管疾病定义有与脑卒中/脑卒中病史相关的局灶体征必须有脑血管疾病的影像学检查证据，可为多发大血管性梗死（MID）单个重要部位（丘脑、PCA、ACA）腔隙梗死（多发、底节、白质）广泛的脑室旁白质病变未推荐用HISRomanetal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN标准的要求痴呆应与脑血管疾病有时间关系在卒中后3月内发生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波动或阶梯样病程Romanetal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN标准的要求支持表现不支持表现早期步态异常、易跌倒早期严重记忆损害帕金森症表现语言功能损害早期排尿异常失用、失认人格、情感障碍没有局灶体征精神运动迟滞无神经影像学证据执行功能差Romanetal：Neurology1993；43：250血管性痴呆诊断标准(草案)中华医学会神经病学分会VaD的定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。诊断标准临床很可能（probable）血管性痴呆可能为（possible）血管性痴呆确诊血管性痴呆排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆）注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。一.临床很可能血管性痴呆1.痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。2.脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。一.临床很可能血管性痴呆3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。4.支持血管性痴呆诊断：（1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害）（2）人格相对完整（3）病程波动、多次脑卒中史（4）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征（5）存在脑血管病的危险因素二.可能血管性痴呆1.符合上述痴呆的诊断2.有脑血管病和局灶性神经系统体征3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足三.确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其它变性疾患组织学特征。四.排除性诊断1.意识障碍2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如AD等）3.全身性疾病引起痴呆4.精神疾病（抑郁症等）五、VD分型（Roman法）（1）多发性梗死性痴呆；（2）单发性梗死性痴呆；（3）小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性腔隙性梗死、Binswanger病、皮质淀粉样血管病；（4）低灌注引起的痴呆；（5）出血性脑血管引起的痴呆；（6）其他机制引起的痴呆。RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,et,al.Vasculardementia:diagnosticcriteriaforresearchstudies:reportoftheNINDS-AIRENInternationalWorkshop.Neurology,1993,43(2):250~260.VD分型（Loeb法）（1）多发性梗死性痴呆；（2）关键部位梗死引起的痴呆；（3）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆；（4）Binswanger病；（5）以上VD2个或2个以上亚性的混合；（6）出血性病灶引起的痴呆；（7）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆；（8）Alzheimer病（AD）与VD混合。LoebC,MeyerJS.Vasculardementia:stilladebatableentity?