诊断学一般体格检查概论总论

临床基本技能概述临床基本技能沟通技能体格检查客观评估进一步检查处理临床基本技能沟通技能医患关系医医关系，医护关系病史采集，讨论，告知等临床基本技能体格检查视诊触诊叩诊听诊临床基本技能客观评估进一步检查临床思维非常重要临床基本技能处理Managementofapatientimpliesnotmerelydrugtherapyorsurgery,butrathermanagementofthewholeproblemconfrontedbythepatient,suchasdiagnosis,understandingofthemajorsymptoms,planninginvestigationanddevelopingmeansofalleviatingdistressanddisabilityduetodisease.疾病诊断过程1.病史采集2.初步印象或假设3.体格检查4.鉴别诊断5.验证6.修改诊断7.重复1到68.最后诊断意义明确临床医师需要掌握哪些临床技能。理解疾病的临床表现和治疗途径。熟练掌握各种临床方法可以密切医患关系，更深入的了解疾病的进程和治疗效果。学好临床方法可以为今后见习和实习奠定良好基础，并且可以在工作以后比较好地适应执业医师考试的要求。如何学？实践，实践，再实践基础医学临床医学全新教学体系涉及内科、外科、妇产科、儿科、五官、精神病等的基本技能跨度4个学期《临床基本技能》临床基本技能实验诊断学心电图症状学病史采集体格检查外科基本技能急救技能医学沟通技能临床诊疗操作原《诊断学》教学方法和技术（1）强调动手操作能力培养小班授课，小组训练实践:理论课时=2:1教学方法和技术（2）4～6名学生一位教师一名标准化病人一套模型每组:教学方法和技术（3）标准化病人医学模具虚拟技术计算机模拟病例网络教学临床见习多元化评估系统理论和实践并重综合素质的评估，尤其是医德和人文关怀客观结构化临床考试（OSCE）T-OSCE（Teaching/TeamOSCE）美国执业医师考试（USMLE）E-learningClinicalSkillsNetworkEducation临床技能的网络教学WebsiteofFine-designedCourse精品课程网站WebsiteofClinicalSkillsLearning临床技能学习网站WebsiteofEDT实验教学示范中心网站CSTC综合训练室Ⅰ儿童心肺复苏训练室监控室内科片区心肺检查训练室模拟诊室模拟ICU综合训练室Ⅱ储存室外科技能中心大门与通道洗手消毒室实验动物手术室外科技能中心腹腔镜训练室复苏室模拟产房医学训练模具地位200520072009国家级实验教学示范中心国家级人才培养模式创新实验区《临床基本技能》国家级精品课程总论体格检查基本方法与技巧（附胸部腹部体表标志）接诊环境准备：安静、安全、无障碍开始：介绍、接触身体语言：开放性问题：直接问题：FIFE：Feeling，Ideas，FearsandExpectations结束：站位：一般在受检者的右侧。BasicskillsofPhysicalExamination基本检查方法体格检查的方法有五种：视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊olfactoryexamination常用的体格检查器械基本检查法视诊医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊的应用需要有丰富的医学知识和临床经验。做好沟通，取得配合。检查前洗手。甲亢面容二尖瓣面容脑积水蝶形红斑胸部的体表标志Suprasternalnotchxiphoidprocessmidabdominallinelateralborderofrectusmusclesinguinalligamentcostalmarginanteriorsuperioriliacspinerightupperquadrantrightlowerquadrantleftupperquadrantleftlowerquadrant基本检查法触诊palpation医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的诊断方法。一、感觉触诊法二、浅部触诊法（lightpalpation）三、深部触诊法（deeppalpation）1深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）2双手触诊法（bimanualpalpation）3深压触诊法（deeppresspalpation）4冲击触诊法（ballottement）触诊注意事项一、检查前说明触诊的目的，取得病人的配合。二、触诊手应温暖，动作轻柔，注意观察病人表情。三、嘱病人采取适当体位，以便检查者获得满意效果。四、触诊下腹时，检查前应嘱病人排尿。五、先正常，后异常。基本检查法叩诊叩诊是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位有无异常或根据是否出现疼痛来判断病变的方法。一、直接叩诊法（immediatedpercussion）右手三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变。二、间接叩诊法（mediatedpercussion）左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手自然弯曲，用中指指端扣击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。叩击方向应与叩诊部位体表垂直。以腕关节与掌指关节活动为主，要避免肘关节和肩关节参与活动。清音（resonance）浊音（dullness）鼓音（tympany）实音（flatness）过清音（hyperresonance）叩诊音基本检查法听诊（一）听诊方法1.直接听诊法（immediatedauscultation）2.间接听诊法（mediatedauscultation）（二）听诊注意事项1.听诊环境，听诊器胸件与体温一致。2.恰当体位3.要正确使用听诊器4.注意力要集中，必要时嘱病人控制呼吸配合。基本检查法嗅诊通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法。气味来源：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、脓液、血液等。酸性汗液—风湿热、长期服用水杨酸、阿司匹林等药物。狐臭味—腋臭。恶臭味痰液—提示厌氧菌感染。蜂蜜味—鼠疫。恶臭脓液—气性坏疽。浓烈氨味尿液—膀胱炎。粪便味呕吐物—肠梗阻。氨味—尿毒症。烂苹果味呕吐物—胃坏疽。新烤的面包味—伤寒。腥臭味粪便—细菌性痢疾。呼吸呈刺激性蒜味—有机磷中毒。烂苹果味—糖尿病酸中毒。肝腥味—肝性脑病。一般检查在一般状态检查中，体温、脉搏、呼吸、血压四项检查直接关系到病人的生命状态，故称生命征(vitalsign)或生命体征。生命征的临床测量方法虽然简单，但是必须准确。对测定的数值，常常需要在动态过程中来分析判断，并且要结合其他临床症状和体征，才能得出正确结论。请记住最基本的检查往往是最重要的，但也最容易被勿视！一、生命征的测量体温Temperature水银柱体温计用前务使水银柱低于35℃，测量时间10分钟。口表肛表区别在于体温计的前端不同鼓膜温度计口测法口表禁用人群：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不慎咬破处理：及时消除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶。腋测法适应：婴儿或其他无法测量口温者禁忌：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者、肩关节受伤或消瘦夹不紧者肛测法适应：婴幼儿、昏迷、精神异常者禁忌：直肠或肛门手术、腹泻插入深度：婴儿1.25cm、幼儿2.5cm低热37.3~38oC中度热38.1~39oC高热39.1~41oC超高热41oC发热的分度定义：脉搏是指动脉搏动。一般都检查桡动脉，其他还有颞动脉、股动脉和足背动脉检查方法：以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊。正常节律时测30秒，不规则必须1分钟。脉搏Pulse诊脉常用部位检查脉搏：速率、节律、紧张度与动脉壁状态，强弱、波形异常脉搏脉搏短绌水冲脉（water-hammerpulse)奇脉(paradoxicalpulse)无脉（pulseless)呼吸Breath测量时间1分钟正常呼吸小儿和成年男性以腹式呼吸呼吸为主成年女性以胸式呼吸为主呼吸频率：正常成人12—20次/分呼吸频率的波动:年龄越小、呼吸越快,与睡眠、活动、情绪、体温、气温等有关临床方法教学多媒体汕大医学院临床技能培训中心血压测量一般情况检查姿势posture观察姿势可以了解：人的健康状况反映人的精神状态特征性的姿势对疾病的诊断有重要意义一般情况检查面容facialfeatures急性发热面容慢性病容贫血面容肝病面容肾病面容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容伤寒面容苦笑面容面具面容病危面容苦笑面容二尖瓣面容伤寒面容一般情况检查步态gait常见异常步态：蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀式步态间歇性跛性行一般情况检查体位position1自主体位2被动体位3强迫体位仰卧位俯卧位侧卧位坐位蹲位停立位辗转体位角弓反张位角弓反张位一般情况检查——皮肤一、颜色二、湿度与出汗三、弹性四、皮疹五、皮肤脱屑六、皮下出血七、蜘蛛痣与肝掌八、水肿九、皮下结节十、溃疡与靡烂十一、瘢痕十二、毛发皮肤检查颜色1苍白2发红3发绀4黄染黄疸胡罗卜素增高药物5色素沉着6色素脱失白化病白癜白斑黄染皮肤检查皮肤弹性elasticity检查方法：通常在手背或上臂内侧，用食指和拇指捏起皮肤，1～2秒则钟后松开，观察皮肤皱摺平复速度。全身状态检查毛发hair毛发脱落常见原因：※局部皮肤病变※神经营养障碍斑秃※内分泌性疾病甲低垂体前叶功能低下※发热性疾病伤寒※药物及放射线影响环磷酰胺※外伤烧伤瘢痕处※年龄老年人皮肤检查水肿※凹陷性水肿※粘液性水肿水肿分度轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织中度：全身疏松组织均有可见性水肿重度：全身组织严重水肿，紧张发亮，甚至可有液体渗出皮肤检查皮疹skineruption※斑疹※玫瑰疹※丘疹※斑丘疹※荨麻疹※疱疹皮肤检查肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣多出现在上腔静脉分布区内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。肝掌大小鱼际肌处，皮肤发红，压之褪色，称为肝掌。常见于慢性肝病患者。痛风结节：为尿酸盐沉积所致皮肤检查溃疡ulcer与糜烂皮肤缺损或皮肤破坏达真皮或真皮以下者称溃疡。检查时应注意大小、颜色、边缘、基底、分泌物及发展过程。由于病变使表皮脱落或表皮破损而呈现潮湿面的皮肤损害称为糜烂，愈后不留瘢痕。见于湿疹、尿布皮炎、接触性皮炎等。一般情况检查意识consciousness1嗜睡（somnolence）2意识模糊（confusion）3昏睡（stupor）4昏迷（coma）浅昏迷中度昏迷深昏迷5谵妄（delirium）营养状态stateofnutrition常用测量指标：1.身高和体重：最常用2.体重指数(bodymassindex,BMI)3.上臂周径(armcircumference)4.皮褶厚度(skinfoldthickness)分级：良好中等不良身高标准体重体重指数(BMI,BodyMassIndex)体重指数=体重(kg)÷身高(m)的平方WHO规定BMI＞25为超重,＞30为肥胖我国科学家建议BMI＞24为超重,＞28为肥胖身高（公分）—20%—10%理想体重（公斤）+10%+20%男17050.456.763.069.375.6女16545.651.357.062.768.4常用营养(nutrition)评价方法消瘦型（重度）浮肿型恶病质成人营养不良营养状态异常——肥胖obisity操作训练要求测量体温、脉搏、呼吸、BMI并记录指出体表标志触诊叩诊手法模型训练预习内容一、血压血压的定义血压形成的因素高血压及低血压的定义脉压的概念，脉压增大的临床意义二、周围血管征出现周围血管征的临床意义三、全身浅表淋巴结检查1.正常浅表淋巴结的描述2.全身浅表淋巴结的位置及名称3.全