间质性肺疾病PPT医学课件

间质性肺疾病几个概念定义：间质性肺疾病（InterstitialLungDisease，ILD)是一组累及肺间质、肺泡和/或细支气管的肺弥漫性疾病。肺间质：肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。肺实质：各级支气管和肺泡结构。肺间质成分间叶细胞（结构细胞）：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周细胞等炎症及免疫细胞（活性细胞）：单核巨噬细胞、淋巴细胞细胞成分细胞外基质基底膜、糖蛋白、纤维连接蛋白结缔组织纤维成分：胶原纤维、弹性纤维ILD的共同特征以弥漫性肺间质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理病变。以活动性呼吸困难为主要症状。影像学表现为双肺弥漫性浸润阴影。肺功能表现为限制性通气障碍和弥散功能降低。四、分类间质性肺疾病大约包括180个病种，大约1/3病因已明确，另2/3仍属病因不明类。（一）按发病的缓急可分：1、急性（病理上主要表现为弥漫性肺泡损伤，该型又分为急性期和机化期。属于这一型的代表性疾病有：急性间质性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。）2、亚急性（病理上属息肉状肺泡腔内纤维化。对激素治疗有效，纤维化有可逆性。这一型的代表性疾病有过敏肺泡炎（IAA），闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP））3、慢性（病理过程进展缓慢的肺泡腔内的纤维化及发展为蜂窝肺），其主要代表疾病是特发性肺间质纤维化（IPF））。发病机制①致病因子对肺间质的损伤→肺泡炎(可自限或治愈、好转)；②机体对损伤的修复(失控)→肺纤维化(无法逆转/继续发展)。病因已明病因未明吸入无机粉尘特发性肺纤维化二氧化硅、石棉、滑石、煤、铝、脱屑性问质性肺炎锡、钡、铁胶原血管疾病吸入有机粉尘SLE、类风湿性关节炎、强直性脊椎霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病炎、多发性肌炎—皮肌炎、干燥综合征放射线损伤结节病微生物感染组织细胞增多症X病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病肺—肾出血综合征药物特发性肺含铁血黄素沉着症细胞毒化疗药物Wegener肉芽肿癌性淋巴管炎慢性嗜酸粒细胞肺炎肺泡蛋白沉着症遗传性肺纤维化结节性硬化症、神经纤维瘤肺血管床间质性肺病ILD分类－病因分类Group1Group2IPF*30/10030.0(18/60)ILD(胶原性疾病)17/10010.0(6/60)SLE5/1005.0(3/60)RA7/1003.3(2/60)硬皮病3/1001.7(1/60)皮肌炎2/100肉芽肿ILD42/10041.7(25/60)结节病19/10021.7(13/60)嗜酸细胞肉芽肿11/1005.0(3/60)高反应性肺炎8/1006.7(4/60)血管炎4/1008.3(5/60)药物反应1/10010.0(6/60)石棉、硅盐6/1005.0(3/60)ＢＯＯＰ3.3(2/60)其它４/100SpectrumofPatientDiagnosesWithILD几个容易混淆的概念ILD(InterstitialLungDisease)IIP(Idiopathicinterstitiapneumonia,)IPF(Idiopathicpulmonaryfibrosis)诊断方法病史：职业接触史，既往病史。胸部X线检查：双肺弥漫性磨玻璃样、网格条索状、结节状或片状阴影。胸部CT:尤其是HRCT。肺功能：以限制性通气功能障碍为主，伴弥散功能障碍。支气管肺泡灌洗细胞分类计数。肺活检：确诊重要手段全身检查了解是否是其他系统疾病的肺部表现。ATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646.CLASSIFICATIONOFIIP(IMMUNOCOMPETENTHOST)Idiopathicpulmonaryfibrosis/Usualinterstitialpneumonia(UIP)Desquamativeinterstitialpneumonia(DIP)Respiratorybronchiolitis-associatedinterstitiallungdisease(RBILD）Acuteinterstitialpneumonia(AIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)Idiopathicinterstitialpneumonia(IIP)IPF特发性肺纤维化(IPF)亦称隐源性致纤维化肺泡炎（cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA），为ILD的代表性疾病。Hamman和Rich分别于35年和44年首先报道。发病年龄：40-70岁。2/3的发病年龄超过60岁。男性稍多于女性，绝大多数为慢性型。美国每年的发病率为：男性：10.7/100,000,女性：7.4/100,000,估计其总的发病率为：3-6/100,000预后差，平均存活4-6年，5年生存率30-50%定义:IPF是一种与UIP有关的慢性肺间质纤维化的特定的疾病类型，病因未知。诊断需有病理活检表现为UIP的证据，并包括以下临床特征：除外其它已知病因的ILD，如药物性等。肺功能异常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低胸片、HRCT改变-----ATS&ERS1999病理普通型间质性肺炎(UIP)是IPF基本的组织病理改变。IPF不包括：脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管相关性的间质性肺炎（RBILD）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）急性间质性肺炎（AIP）隐源性机化性肺炎（COP)--1999,ATS&ERS发病的危险因素吸烟药物慢性的食道胃反流环境因素感染遗传背景病理:普通性间质性肺炎（UIP)UIP是诊断IPF的基本病理类型UIP的病理特点病理改变具有异质性,“轻重不一，新老并存”。病理表现为：肺间质炎症、纤维化和蜂窝样病理改变以肺外周和胸膜下最严重病理:普通性间质性肺炎（UIP)高倍镜观察，显示肺泡上皮增生，其下的纤维母细胞灶形成IPF病理改变纤维母细胞形成，有淡蓝色的粘液背景，示病变（纤维化）进展IPF病理改变肺泡间隔纤维性增厚，胶原沉积和片状的疤痕灶Xray胸片：常常在出现症状以前，胸片可以有双肺底的网状改变。但胸片正常，不能除外早期的UIP改变。高分辨CT（HRCT）：1-2mm厚的扫描，可以早期诊断IPF磨砂玻璃样改变；早期肺泡炎的改变网格状影；纤维化改变结节或小片状影：增生（肉芽肿）和肺泡炎蜂窝肺晚期改变这些改变可以混合存在IPF的CT征象IPF的HRCT征象SlidecourtesyofGRaghu,MD.肺功能:限制性的肺功能损害：VC、TLC、FRC、RV减低FVC、FEV1减低FVC/FEV1正常或增加DLCO降低比VC降低更早、更明显肺毛细血管床减少通气/血流比例失调弥散功能障碍血气低氧和低碳酸血症改变；主要原因：通气/血流比例失调。晚期CO2潴留。BAL其诊断价值有限间质性肺病患者的效应细胞总数可达正常的2-3倍，细胞类型的比例亦根据病种不同而异，如结节病淋巴细胞增加；特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数。70-90%中型粒细胞增加＞5%，40-60%嗜酸细胞增加＞5%。10-20%淋巴细胞增加。但孤立性的淋巴细胞增多少见（＜10%）。肺活检胸腔镜肺活检(TGLB)优先考虑采用开胸肺活检(OLB)：创伤较大，但多数可确诊。经纤支镜肺活检（TBLB）：创伤小、阳性率较低。不能确定UIP实验室检查对诊断意义不大血沉增快血清免疫球蛋白增多LDH增高放射性核素扫描用67镓聚集于慢性炎性组织，其敏感性可达90％，但特异性较低。系无创伤性，结合其他检查，如肺活检和支气管肺泡灌洗，对肺泡炎的发现及疗效考核有一定价值。诊断－确诊（ATS&ERS,2000）依靠病理活检，病理改变符合UIP，排除其他已知的可引起ILD的疾病肺功能检查提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低胸片、HRCT显示双肺网状或/和蜂窝肺及/或毛玻璃样的改变。满足以下4条主要标准及３／４的次要标准诊断－临床诊断（ATS&ERS,2000）主要标准1、除外其它ILD，如药物性等2、肺功能异常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低。3、胸片、HRCT显示双肺网状或/和蜂窝肺及/或毛玻璃样的改变。4、TBLB或BAL显示没有其它疾病的特征。次要标准1、年龄＞50岁2、逐渐发展的无原因的呼吸困难。3、病程≥3月4、双肺吸气相的罗音（干罗音或veclro罗音）。综合病史、体征、X线、BAL、肺活检进行。鉴别诊断以下疾病的临床表现与UIP相似，但病理改变有差别脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管相关性的间质性肺炎（RBILD）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）急性间质性肺炎（AIP）隐源性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）罕见的爆发性肺损伤:特发性ARDS？发病急骤（数天-数周）发热、咳嗽、气短病理：肺水肿、肺泡透明膜形成及弥漫性肺、间质纤维组织增生弥漫性肺泡损伤（DAD）高死亡率（60%患者在6月内死亡）急性间质性肺炎（AIP）胸片早期多为双肺中、下野多数点片或斑片影；后期为弥漫性网状、条索状及斑点状影，并逐渐扩展至中、上肺野，尤以外带为明显。偶见气胸，胸腔积液和胸膜增厚。CT:双肺纹理增粗，结构紊乱及斑片状阴影和支气管气影征，或双肺满布线状、网状、小结节状、小蜂窝样影及支气管扩张影像几种肺间质性肺炎的病理特点病理特征UIPNSIPDIPAIP病理表现多变一致一致一致间质炎症少显著少少纤维化有、斑片状弥漫性少无蜂窝肺有罕见无无AM聚集偶有、局灶性偶有、斑片状有、弥漫性无特发性间质性肺炎Idiopathicinterstitialpneumonias,ILP特发性IIP按病程分类急性：病理学符合DAD，临床见于AIP亚急性：病理改变以肉芽型为主，临床见于BOOP、NSIP、过敏性肺泡炎等。慢性:IPF/UIP治疗糖皮质激素免疫抑制剂细胞毒性药物干扰素肺移植ATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646IPF治疗糖皮质激素其他免疫抑制剂硫做嘌玲环磷仙胺抗纤维化药秋水仙碱D-盐酸青霉胺IFN-IFN-甲苯吡啶酮抗氧化剂谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸其他抗中性粒细胞黏附抑制纤维化因子激素口服强的松1mg/kg剂量(50～60mg/d)，若临床有效可维持8周左右，然后逐渐缓慢撤至维持量即0.25mg/kg/d，降至维持量需数月时间，维持量也常经数月之久，于是总疗程多在半年至一年或更长。激素治疗的有效率仅10-30%治疗治疗不适合激素治疗的指征：年龄大于60～65岁合并冠状动脉心脏病、糖尿病、溃疡病、骨质疏松等IPF终末期（蜂窝肺）若患者年龄大于60～65岁，病情不稳定者使用低剂量口服激素+吸入激素治疗治疗激素治疗失败者改用其它免疫抑制药物如环磷酰胺，氨甲喋呤(MTX)等。免疫抑制剂环磷酰胺，氨甲喋呤等，其疗效仍有待确定。肺移植IPF是可以采用肺移植手术治疗的疾患。自1980年以来已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前2年存活率达60%～65%，5年存活约为40%。结节病(Sarcoidosis)一）概述是一种病因末明、多器官受累的肉芽肿性疾病。以肺脏和双侧肺门淋巴结受累最常见特征性的病理所见为淋巴细胞和单核-巨噬细胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成多见于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地区较多多呈自限性，预后多良好；出现器官衰竭危险或呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段二）病因和发病机制：不清楚三）临床表现（Clinicalfeatures）是多系统性疾病，表现与受累脏器有关，急性少见，隐匿亚急性或慢性起病常见缺乏特异性，约2/3无症状，体检发现全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等胸内结节病肺门