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军队流行病学教研室课程名称:临床科研方法与Meta分析培训班授课单位:军队流行病学教研室授课教员:张耀军队流行病学教研室第一节概述•诊断(diagnosis):源于希腊文,是通过辨认再进行判断的意思。医学术语中借用了这个词来表示通过病情学、体症学及其它医学检查手段来判断疾病的本质和认识疾病内在属性的一道程序。军队流行病学教研室•诊断性试验的meta分析,在近年逐渐发展起来的一类新兴的meta分析分支。•Cochrane协作网,在最新的meta分析软件ReviewManager5.0中专门增加了一类诊断性试验的系统综述写作模块,用于规范诊断性试验的系统评价。军队流行病学教研室中国2002-11年诊断试验系统综述发表情况军队流行病学教研室临床诊断试验包含的范畴•各种实验室检查•病史和体检获得的临床资料•X线、B超、核素等影像学检查•各种临床公认的诊断标准军队流行病学教研室•循证医学中的诊断试验研究,侧重于对一种新的诊断方法临床评价。即通过临床现场验证来评价其科学性、优越性、实用性以及如何利用该检查结果以协助临床的诊断问题。•怎样进行诊断试验研究•怎样阅读和评价有关诊断试验的文章•临床和科研工作中怎样选择诊断试验诊断试验评价的目的军队流行病学教研室第二节诊断试验评价的基本要求军队流行病学教研室•当今生物医学杂志上发表的,有关诊断性试验的文献质量差异很大,为了评价其正确性,首先要了解诊断试验研究的基本方法和步骤是否恰当。军队流行病学教研室诊断方法的评价与选择程序金标准特定人群病人非病人待评价诊断方法评价指标阳性阴性阳性阴性军队流行病学教研室一、确定金标准•金标准(goldstandard)是当前临床医学界公认的标准诊断方法,是区分有病与无病的依据。•金标准的确定:–病理学标准(组织活检和尸体解剖)如肾活检–特殊的影像诊断如冠脉造影–外科手术发现如胆结石–微生物培养–长期临床随访结果金标准是相对的•唯一性(公认最好的)•时间有限性(随诊断技术的发展而发展)•空间有限性性(大规模人群缺铁研究,骨髓活检不可能;肝癌筛查,活检不可能,AFP)军队流行病学教研室二、研究对象的选择•包括被金标准确诊的病例组与对照组病例组应当包括该病的各种临床类型(典型与非典型,早、中晚期病例,以便其更具临床实用价值)对照组应选确实无该病的其他病例(应包括易与该病相混淆的其他疾病,以便其更具鉴别诊断价值,一般不选正常人群)军队流行病学教研室三、估计样本量样本量有关的因素◈灵敏度◈特异度◈显著性检验水平◈容许误差军队流行病学教研室军队流行病学教研室四、采用同步盲法•目的:减少偏倚(指系统误差,研究的结果或推论偏离真实值)①观察者的偏见②器械错误造成的偏差③错误的研究设计造成的结果简单的说,试验观察者不知道谁属于试验组、谁属于对照组。军队流行病学教研室五、确定诊断临界值•临界值(cutoffpoint):大多数诊断试验,特别是实验室诊断多位连续性指标,需要选择一个(或多个)区分正常与异常的临界值,以将观察对象区分为病例组与对照组。(高血压16095、临界高血压140-160,90-95)。军队流行病学教研室六、试验要具有可重复性•诊断试验进行重复的目的是考察诊断结果是否稳定可靠。军队流行病学教研室第三节诊断试验常用评价指标军队流行病学教研室金标准诊断试验患者非患者合计阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N一、诊断试验设计方案表1诊断试验配对四格表军队流行病学教研室二、诊断试验评价的指标(一)真实性(validity)测量值与实际值相符合的程度,亦称效度,又称准确性(accuracy)。包括•灵敏度与假阴性率•特异度与假阳性率•正确指数•似然比军队流行病学教研室灵敏度与假阴性率◈灵敏度(sensitivity)(真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率◈假阴性率(falsenegativerate)(漏诊率、第二类错误)即实际有病,但根据该筛检标准被定为非病者的百分率%CAA100灵敏度%CAC100假阴性率军队流行病学教研室特异度与假阳性率◈特异度(specificity)(真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率◈假阳性率(falsepositiverate)(误诊率、第一类错误)即实际无病,但根据该诊断标准被定为有病的百分率%100DBD特异度%DBB100假阳性率军队流行病学教研室正确指数◈也称约登指数(Youden’sindex),是灵敏度和特异度之和减去1。正确指数=(灵敏度十特异度)-1=l-(假阳性率十假阴性率)军队流行病学教研室似然比(likelihoodratio,LR)◈是同时反映灵敏度和特异度的复合指标◈似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相同结果的概率之比。军队流行病学教研室◈阳性似然比:诊断试验结果的真阳性率与假阳性率之比◈阴性似然比诊断试验结果的假阴性率与真阴性率之比特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR军队流行病学教研室(二)可靠性(reliability)又称信度,指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时,所获结果的一致性。影响因素•受试对象生物学变异•观察者•实验室条件军队流行病学教研室符合率(agreement/consistencyrate)又称一致率,是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例%100DCBADA一致率军队流行病学教研室)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappaKappa分析:考虑了机遇因素对一致性的影响Kappa值=实际一致性/非机遇一致性军队流行病学教研室甲、乙医生阅读同样100张胸部X线片的诊断一致性甲医生肺门淋巴结核正常乙医生肺门淋巴结核46ab1056(r1)正常12cd3244(r2)58(c1)42(c2)观察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%机遇一致率(pc)=((r1c1)/N+(r2c2)/N)/Npc=((5658)/100+(4442)/100)/100=51%非机遇一致率=1-pc非机遇一致率=100%-51%=49%实际一致率=po-pc实际一致率=78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pcKappa值=27%/49%=0.55军队流行病学教研室Kappa值一致性强度<0弱0~0.2轻0.21~0.40尚好0.41~0.60中度0.61~0.80高度0.81~1最强Kappa值判断标准军队流行病学教研室预测值◈阳性预测值(positivepredictivevalue):是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性◈阴性预测值(negativepredictivevalue):是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性%100BAA阳性预测值%100DCD阴性预测值军队流行病学教研室灵敏度越高,阴性预测值越高特异度越高,阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率(P)密切相关患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1()1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值军队流行病学教研室三评价指标的应用(一)灵敏度和特异度的应用:大多数诊断试验,特别是实验室诊断多为生理性连续指标,需要选择一个(或多个)区分正常与异常的诊断临界值,将研究对象分为有病组和无病组。军队流行病学教研室图诊断试验灵敏度与特异度的关系(赵水平2001)军队流行病学教研室糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml)灵敏度(%)特异度(%)7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0军队流行病学教研室•高灵敏度试验主要用于:①筛检、初步诊断或排除诊断,筛检无症状病人而该病的发病率又较低;②因漏诊而延误诊断,会失去治疗最佳时机并造成严重后果者;③有几个诊断假设,为了排除某病的诊断。•高特异度试验主要用于确诊有病的对象,其适应对象包括:①用于肯定诊断;②因误诊会导致病人精神肉体上的严重伤害,采取一些不恰当的诊断治疗措施,有可能造成严重并发症或毒副作用者,如肿瘤、AIDS等。军队流行病学教研室受试者工作特性曲线(ROC)的应用:是以灵敏度(真阳性率)为纵坐标,以假阳性率为横坐标作图所得的曲线。一般多选择曲线转弯处,即灵敏度与特异度均较高的点为分界值。军队流行病学教研室0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%CPK诊断心梗的ROC曲线真阳性率(灵敏度)假阳性率军队流行病学教研室CPK和EKG诊断心梗ROC曲线比较0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%CPKEKG真阳性率(灵敏度)假阳性率军队流行病学教研室ROC曲线常用来决定最佳临界点,通常最接近左上角那一点,可定为最佳临界点军队流行病学教研室ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值,从而帮助临床医师作出最佳选择。军队流行病学教研室第四节诊断试验meta分析论文基本内容军队流行病学教研室1.文献检索的方法、基本情况1.1文献检索对国内外数据库进行检索,尽可能保证查全,并将整个检索过程用流程图和(或)文字表示出来军队流行病学教研室1.2研究资料的基本情况包括纳入的研究真阳性、假阳性、真阴性、假阴性,病例数目、对照数目、检测的方法,检测试剂的来源,诊断的临界值等基本情况,都用表表示出来军队流行病学教研室军队流行病学教研室2.对各纳入研究进行方法学质量评分方法学质量评分大致内容包括是采用金标准、是否双盲、研究对象的纳入是否存在选择偏倚,是否有诊断性试验结果的判读偏倚等等。在国际上采用QUADAS标准(qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies)来评价纳入诊断试验的质量军队流行病学教研室军队流行病学教研室诊断试验纳入文献质量评价图军队流行病学教研室3.诊断性试验的meta分析阈值效应检验在诊断性试验中可能因为纳入的研究采用不同的诊断界值而引起异质性,在进行合并时要进行检测,当存在阈值效应时,灵敏度和特异度负相关(灵敏度和1-特异度呈正相关),其结果在SROC曲线平面图上呈“肩臂状”点分布。军队流行病学教研室SROC曲线下面积,曲线下面积越大,越接近1.0,诊断的真实性是越高的。接近0.5,诊断的真实性越军队流行病学教研室4.诊断性试验的meta分析非阈值效应检验在诊断性试验的meta分析中,除了阈值效应引起研究间异质性外,其他原因:人群(如疾病严重程度和伴发疾病)、试验条件(如不同的技术、化验、操作者)、标准试验等,在软件中用诊断比值比的Cochran-Q检验来检测是否存在非阈值效应引起的变异。军队流行病学教研室军队流行病学教研室5.对各诊断试验效应指标进行合并诊断性试验的meta分析产生的合并统计量有:合并灵敏度,合并特异度,合并阳性似然比,合并阴性似然比,合并阳性似然比,合并诊断比值比以及合并的ROC曲线。合并的模型有两种:一种是随机效应模型,一种是固定效应模型。军队流行病学教研室军队流行病学教研室军队流行病学教研室6.发表偏倚的识别在meta分析中发表偏倚识别一般采用的是漏斗图法,还有失安全系数法,begg秩相关法和Egger回归法等等。军队流行病学教研室第五节诊断试验meta分析软件实现军队流行病学教研室•RevMan5.0软件和Meta-DiSc都是在国际上权威的用来做诊断试验meta分析的软件,在这里仅介绍Meta-Disc软件的使用方法。军队流行病学教研室谢谢!
本文标题:诊断试验的系统评价
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