转氨酶升高的诊断

邯钢医院韩恒利内容一、概述二、引起转氨酶升高的原因三、各种疾病转氨酶升高的特点四、转氨酶升高的处理流程五、转氨酶升高的治疗？？概论（一）血清氨基转移酶（简称转氨酶）是临床最常用的肝脏生化指标，主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）。概论（二）理解转氨酶升高的意义须综合、全面转氨酶升高并非都有肝细胞损伤.ALT主要存在于肝细胞，而AST除存在于肝细胞外，还广泛存在于心肌、骨骼肌、肾、脑、红细胞等。因此，一些肝外疾病如溶血、肌炎、甲状腺等疾病，甚至剧烈或持久的运动也可引起血清转氨酶升高，故ALT水平升高较AST升高能相对特异地反映肝细胞的炎症状况。概论（三）转氨酶水平与病情严重程度并不平行.对于重症肝炎患者，肝细胞破坏殆尽，可能发生“酶-胆分离”现象，即血清胆红素显著升高，而曾经升高的转氨酶却迅速下降至正常或低水平。某些转氨酶仅轻度升高甚至完全正常的慢性乙肝患者，也有可能已发展至重度肝纤维化或肝硬化.因此，要对转氨酶水平进行全面、动态的分析，并结合胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等其他生化指标进行分析，必要时进行肝活检等检查。概论（四）AST/ALT比值可协助判断病情或病因.ALT主要位于肝细胞胞浆，而AST主要位于线粒体内。肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，ALT便可大量释放入血，AST/ALT比值常＜1；而肝细胞严重病变、坏死时，线粒体AST释放入血，AST/ALT比值升高。由于ALT、AST在血循环中的半衰期分别约为47h和87h，在肝损害的不同时期进行检测，可能会使AST/ALT比值不同。另外，肝硬化时，AST/ALT比值常＞1；酒精性肝炎时，该比值常≥2。概论（五）值得注意的是，服用联苯双酯或其衍生物也可导致AST/ALT比值升高。概论（六）问诊与体检对转氨酶升高的初步评价很重要仔细问诊和体检对于初步判断血清转氨酶升高的病因至关重要。包括全身及消化道症状、既往肝病，有无其他疾病或肝脏生化指标异常史及近期是否进行剧烈或持久的运动，还要包括详细的饮酒史、用药史、输血史、手术史、预防接种史及家族中是否有类似患者等。对于转氨酶轻度升高者，如果无症状，既往也无肝病或肝脏生化指标异常史，且初步评价未发现转氨酶升高原因，可密切观察。近期内复查，约有1/3患者可能恢复正常。一项大型研究显示，经体检发现ALT、AST水平升高者，如果在17.5天（平均天数）后复查，分别有31.2%和35.7%恢复正常。但对于转氨酶明显升高、有全身或消化道症状、既往有肝病或肝脏生化指标异常史的患者，则须进一步检查以明确诊断常见引起转氨酶升高的原因1.肝脏本身的疾患，特别是各型病毒型肝炎、肝硬变、肝脓肿、肝结核、肝癌、脂肪肝等，均可引起不同程度的转氨酶升高。2.除肝脏外，体内其它脏器组织如心、肾、肺、脑、睾丸、肌肉等，也都含有转氨酶，因此当心肌炎、肾盂肾炎、大叶性肺炎、肺结核脑炎、多发性肌炎、急性败血症、肠伤寒、流脑、疟疾胆囊炎、钩端螺旋体病、流感麻疹血吸虫病、挤压综合征等，亦均可见血中转氨酶升高。3.由于转氨酶是从胆管排泄的，因此如果患有胆管、胆囊及胰腺疾患，胆管阻塞，也可使转氨酶升高4.药源性或中毒性肝损害，以及药物过敏都可引起转氨酶升高，并常伴有淤胆型黄疸和肝细胞损伤。5.妊娠、妊娠中毒症、妊娠急性脂肪肝等，也是转氨酶升高的常见原因6.剧烈运动后，也可引起转氨酶升高。引起转氨酶升高的常见原因（一）急性病毒性肝炎病毒性肝炎慢性乙肝慢性病毒性肝炎慢性丙肝非嗜肝病毒感染引起转氨酶升高的常见原因（二）肝炎后肝硬化血吸虫病肝硬化酒精性肝硬化药物及化学毒物引起的肝硬化肝硬化营养不良性肝硬化瘀血性肝硬化胆汁瘀积性肝硬化肠道感染及炎症引起的肝硬化代谢性肝硬化隐匿性肝硬化引起转氨酶升高的常见原因（三）原发性肝细胞癌酒精性脂肪性肝病脂肪肝非酒精性脂肪性肝病引起转氨酶升高的常见原因（四）药物性肝损害自身免疫性肝炎肝豆状核变性（Wilson病）遗传性血色病缺血性肝炎胆道系统疾病工业化学中毒继发于全身性疾病的多脏器功能损害营养代谢障碍糖尿病、甲亢引起转氨酶升高的常见原因（五）先天性胆红素代谢障碍肝脓肿肝脏寄生虫病其他某些非疾病情况也可引起转氨酶升高如跑步、举重等剧烈或持久的运动也是转氨酶升高的原因之一。一、病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎甲型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎病毒性肝炎（二）症状（急性肝炎）：1.胃肠道症状：厌食、厌油、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻；2.黄疸；3.右上腹不适、疼痛（隐痛、胀痛）；4.全身症状：发热、乏力、疲倦、全身不爽；5.其它：关节痛、皮疹、心律失常、出血。病毒性肝炎（三）体征：1.黄疸；2.肝脏肿大：轻到中度肿大，质地软，有触痛，肝区有叩痛；3.出血体征：齿龈出血、皮肤淤点淤斑。病毒性肝炎（四）症状（慢性肝炎）：1.急性发作时与急性肝炎相同；2.可无症状或症状轻微；3.重度慢性肝炎：持续时间长，症状重，及有肝功能失代偿的表现；4.肝炎肝硬化：代偿期可无明显症状，失代偿期表现为肝功能失代偿和门脉高压的症状。病毒性肝炎（五）体征：慢性肝病的各种体征：1.肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；2.浮肿、腹水；3.急性发作时肝脏肿大，重型肝炎及肝硬化者肝脏缩小；4.脾脏肿大；5.腹壁静脉曲张等。病毒性肝炎（六）急性肝炎转氨酶升高特点：丙氨酸转氨酶（ALT、GPT）：分布与意义：肝肾心肌肉；疗效观察指标。门冬氨酸转氨酶（AST、GOT）分布：心肝肌肉肾意义：ASTALT时一般肝炎较重升高的水平一般较高，多大于500IU/L,通常大于1000IU/L,且AST/ALT＜1.病毒性肝炎（七）慢性肝炎转氨酶升高特点：慢性肝炎的转氨酶升高特点为持续、反复、低度升高，一般不超过10倍正常值。但慢性肝炎急性发作时，也可高达10倍以上，应根据病史，注意鉴别。但需注意的是：丙肝有“隐形杀手”之称。因为慢性丙肝有30%的病人转氨酶正常，40%的病人转氨酶＜2倍正常值，所以对有输血、不洁注射、纹身、拨牙、修脚、扎耳朵眼的病人，应行丙肝方面检查。二、非嗜肝病毒感染EB病毒、巨细胞病毒等非嗜肝病毒感染患者多有糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肾移植后接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的基础病，少数无基础病。患者常有发热、白细胞减少肝功能异常，多为转氨酶和或胆红素轻度升高，但少数患者仍可有严重的肝炎甚至肝衰竭。检测相应的IgM抗体有助于诊断，检测出相应的病毒抗原（如CMVpp65)及EBVDNA、CMVDNA可确诊。三、肝硬化（一）肝炎后肝硬化胆汁性肝硬化酒精性肝硬化肝硬化血吸虫肝硬化代谢性肝硬化化学中毒肝硬化瘀血性肝硬化隐匿性肝硬化肝硬化（二）代偿性肝硬化肝硬化失代偿性肝硬化肝硬化（三）代偿性肝硬化的临床表现与慢性肝炎的临床表现相似，从临床表现上常难以鉴别。肝功能受损的表现:消化道症状、低蛋白血症、高胆红素血症、出血现象、雌激素增高的表现失代偿性肝硬化门静脉高压的表现：脾大、腹水、侧支循环肝硬化（四）肝硬化病人转氨酶升高的特点：升高幅度不高，多为轻度升高，且以谷草转氨酶为主。四、肝癌肝癌临床表现除可出现肝硬化的表现外可出现肝区疼痛、消化道症状、消瘦、乏力、发热等，且有肝肿大、黄疸、腹水等体征，出现转移后可出现的相关表现。其转氨酶升高特点与肝硬化相似。五、酒精性肝病酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，它们在重度酗酒者中的发生率分别为90%、10%-35%、8%-20%。酒精性肝炎患者的转氨酶一般不超过300IU/L，通常以AST升高为主，约70%的患者AST/ALT比值≥2，比值≥3则高度提示酒精性肝病。根据长期大量饮酒史和特征性的AST/ALT升高，并除外其他类型的肝病，基本可以作出酒精性肝炎的诊断，肝活检可进一步明确炎症和纤维化的程度。转氨酶＞300IU/L时，应积极寻找药物、病毒或代谢等其他导致肝损伤的病因，酒精可能是其他病因的协同因素。六、非酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病是人群中转氨酶升高的最常见原因这一，一般人群的发病率为12%-24%，可发生于各个年龄段，无明显的性别差异。该病起病隐匿，多无明显症状，部分患者可有右上腹疼痛不适、腹胀等。多数患者存在肥胖及相关的2型糖尿病、高血压、高血脂等疾病。单纯性脂肪肝患者转氨酶正常或轻度升高，而非酒精性脂肪性肝炎患者往往转氨酶升高更显著，但一般≤2－4XULN，且AST/ALT＜1，肝脏超声或CT等检查可协助诊断，肝活检可进一步明确脂肪变、炎症及纤维化的程度。必须除外病毒感染（尤其是慢性丙肝）、酒精、药物、自身免疫或代谢（尤其是Wilson病）等其他病因。七、药物性肝损伤（一）药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的重点[1]，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险问题。药物性肝损伤（二）急性药物性肝损伤的定义和分型急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致，建议采用国际共识意见规定的统一术语“肝损伤”(1iverimury)。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。药物性肝损伤（三）由于不同药物导致急性肝损伤的靶位不同，采用国际共识意见的分类标准有助于识别某些已知药物肝毒性反应特点。根据用药后血清酶学升高的特点，将药物相关性急性肝损伤分为3种类型。①肝细胞损伤型：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍数比值≥5。②胆汁淤积型肝损伤：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍数比值≤2。③混合型肝损伤：即血清ALT和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2～5之间。药物性肝损伤（四）药物性肝损害常发生于开始用药1－2个月内，但并不都如此。须详细询问患者用药史，包括非处方药、草药或保健品等。部分患者可有恶心、厌食、黄疸等症状，多为转氨酶轻度升高，但少数患者可有转氨酶显著升高甚至肝衰竭。职业或其他毒素暴露也可引起不同程度的转氨酶升高。本病缺乏客观检查手段，诊断主要靠详细的用药史和除外其他肝脏病，因而漏诊和误诊均较常见。药物性肝损伤（五）临床分析线索急性药物性肝损伤没有特异的临床征象或标志，诊断的可信度主要取决于被评价病例的数据完整性及其证据支持力度。在急性药物性肝损伤诊断过程中，特别强调排除肝损伤其他病因的鉴别诊断，强调收集详细的用药史及其肝损伤反应过程的临床数据，从而获得与药物反应特征有关的临床标识性证据。急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索如下：药物性肝损伤（六）1．是否完全排除肝损伤的其他病因?应追问患者既往有无肝脏或胆道疾病史以及嗜酒史。需通过多种检查手段，仔细分析排除现症肝损伤是否因为肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、Herpes病毒感