诊断学绪论及问诊_(新)

绪论诊断学的概念诊断－识别、判断诊断一词来自希腊文•是辨认、判断的意思,•医学术语中借用了这个词语来表示通过病情学(nosography)、体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称,也即是表示通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。识别？诊断？识别（Identification）：基本方法、问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：医学基础知识，综合分析，临床思维的方法程序。疾病的诊断－按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征－疾病的发生、发展和消失过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）诊断学的概念是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法诊断学（Diagnostics）（基本理论）重要性？（Howimportantisthecourse?）入门、基础、桥梁、工具……诊断学的内容（基本内容）（一）采集病史询问病人主观感觉的异常或不适如：发热、恶心、疼痛病人的陈述（Complaints）症状诊断（Symptomaticdiagnosis）问诊(interview）症状诊断学的内容（二）体格检查（Physicalexamination）用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象—--体征（Signs）。如：黄疸、肝脾肿大、心脏杂音等。检体诊断（PhysicalDiagnosis）体格检查诊断学的内容三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电图、超声其他特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查问诊、查体的作用?最为重要，不能削弱物理诊断、实验诊断、影像诊断心理诊断、基因诊断……临床诊断（ClinicalDiagnosis)诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗临床诊断(－)初步诊断印象(Impression)疾病诊断的方向（二）如何作出完整诊断病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流病理生理功能变化低氧血症心律不齐、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ级心功并发症亚急性细菌性心内膜炎伴发病乙型肝炎活动期高血压病Ⅱ期内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎（三）如何进行临床诊断临床医师的基本实践活动最为重要问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要!学习诊断学的要领•学习诊断学是只是一个初涉临床课程的开端，然而这个开端很重要，不是已经学过即可掌握的。•学习诊断学是步入各种临床教学的起点和桥梁，是需要经过一段反复实践，连续培训的过程才能达到作为临床各科共同基础的目的。学习诊断学的要领•医学生仅在学习病理生理学和病理学时初步地了解某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变。•医学生仅能应用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。学习诊断学的要领学习诊断学的重点：•如何接触病人•问诊•掌握基本检查方法•临床思维学习诊断学的要领工作紧张睡眠不足颅内炎症肿瘤其他病因头痛学习诊断学的要领•在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断（differentialdiagnosis),最后提出可能的诊断。•诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别。学习诊断学的要领•诊断学基础与临床常用诊断技术及高科技技术的关系。•不可盲目依赖仪器检查，忽略了病史采集、体格检查、科学临床思维这些最基本的，作为临床医师必须切实掌握的方法。学习诊断学的要领•医学生学习诊断学是为学习临床医学各课程诊断疾病奠定基础。•正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功是不容忽视和十分必要的。•从一个医学生到临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。历代医学家对诊断学的贡献•祖国医学对诊断学的贡献早在公元前祖国的四诊已经广为流传，即“望色、闻声、观形、切脉”。观察面色表情，形态容貌以诊测疾病的所在和严重程度，以脉搏的强弱、节律来诊测脏腑、气血的盛衰，诊断疾病和推测预后。公元前7世纪周代就有病案记录。历代医学家对诊断学的贡献•西方医学家对诊断学发展的贡献•公元前4世纪，医学家Hippocrate的著作《希波克拉底全集》，恶液质病容——“希氏面容”，叩诊、视诊、触诊、直接听诊。•用直接听诊法在检查病人中发现了胸膜摩擦音和肺部啰音。历代医学家对诊断学的贡献•公元2世纪罗马名医Galen人体动脉、静脉的发现，实验了结扎动脉和静脉后对肢体的影响•脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系统的脉搏学说•实验了脊髓感觉运动神经对肢体的影响。•创立了直肠和阴道内镜。历代医学家对诊断学的贡献•1716年奥地利医师Auenbrugger受酒店徒工叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发明了叩诊法。•1828年法国医师Piorry创建了间接叩诊法。•1887年法国医师Laennec创制了木制单听筒器，并著有《医学听诊法》。•显微镜、血压计、体温计等的发展。1.祖国医学（公元前5世纪）四诊：望闻问切八纲：阴阳表里寒热虚实脏腑辩证：营胃气血三焦2.西方医学体检：望触叩听，1761年奥恩布鲁格：叩诊，1876年法国Lannec木制听诊器，显微镜，血压计、细菌学、心电图、X线，血清学3.近代医学计算机体层扫描CT，磁共振成像装置，聚合链反应仪PCR临床诊断学发展简史医学模式转变循证医学诊断学的学习方法（与基础课不同)（－）树立良好医德医风细致关心、体贴入微才能学到东西工作的高度灵活性、主动性诊断学的学习方法（与基础课不同)（二）重视实践掌握正确的方法强调标准化、规范化早期接触病人、主动学习问诊内容、方法查体内容、方法（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断具体要求（－）问诊独立地、系统地问诊，了解其临床意义（二）查体独立地、全面地体检（三）掌握三大常规技术及临床意义其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法意义重点的体检及其临床意义（四）掌握心电图、超声波指征、结果解释（五）书写病历、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学习诊断疾病，制定计划，动态观查具体要求分段教学：第一阶段11周；第二阶段2周第三阶段4周加强实践，培养能力实践教学考试方法的改进：平时成绩10％：操作考试（多站考核）40%：理论考试50％问诊Interview医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法.是采集病史的重要手段。问诊－--A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索–提出初步诊断–可以早期诊断，甚至直接诊断–确定体检、化验特检的重点或方向一--有的放矢重要性B.良好的医患关系关心（Concern）．兴趣（Interest）．同情（Sympathy)C.开始治疗historytaking重要性患者→医院（医师）→诊断→治疗→痊愈医师→问诊→完整准确的临床资料→体格检查→实验室检查→特殊检查→获取：现病发生发展情况、诊疗经过、既往健康情况、曾患病情况→诊断、鉴别诊断重要性问诊内容（调查提纲）（一）一般项目（generaldata）（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）定义：病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，是就诊的主要原因。内容：最痛苦的症状（体征）+自发生到就诊的时间。注意：1、一两句话概括，简明扼要2、按时间顺序3、不能用诊断用语4、病人的第一句话不一定是主诉5、自己语言而非术语6、诊断的线索、意向性（指向意义）（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI）1．起病情况与患病时间2．主要症状的特点3．病因与诱因4．病情的发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现5．伴随症状：重要阴性症状也应反映6．诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…7．病后一般情况即疾病发生、发展的全过程，是病史的主体书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述举例医学的思维和整理加工那是在82年4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重症状的来龙去脉要描述清楚患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少主要症状可用图示说明6W54321呼吸困难血痰胸痛发热痰量咳嗽体重（四）过去史（Pasthistory，PH）目的：了解某系统是否发生过疾病，和本次有无关系。要求：掌握各系统可能出现的症状和体征•一般健康情况•曾患疾病，包括传染病•外伤手术史•预防接种史•过敏史•注意事项：1、与现病有无关系2、按时间顺序排列3、系统回顾（五）系统回顾（Reviewofsystem，ROS）目的：重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态（六）个人史（Personalhistory，PH）①一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好②职业、工作条件③习惯与嗜好④婚姻史⑤月经、生育史（七）家族史（Familyhistory,FH）①双亲、兄弟姊妹及子女健康情况②有否同类疾病、遗传疾病问诊方法与技巧1、医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。2、尽可能让患者充分陈述和强调他认为重要的情况和感觉。不要离题太远，3、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程，4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，使病人不会困惑。5、根据具体情况采取不同类型的提问：•一般性提问：常用于问诊开始，让病人像讲故事一样叙述他的病情。如你今天来，有哪里不舒服，•直接提问：用于收集一些特定的有关细节，如：扁桃体切除时你多少岁？•直接选择性提问，要求病人回答“是”、“不是”，如：你曾经有过严重的头痛吗？不正确的问诊•诱导性提问或暗示性提问，在措词上以暗示了期望的答案。如：你胸痛放射到左手吗？•责难性提问：常使病人产生防御心理，如：你为什么吃那么脏的东西？•连续性提问：可能造成对要回答的问题混淆不清，如：饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？6、提问时要注意系统性和目的性，不要杂乱无章的重复性提问。7、询问病史的每一部分时进行归纳性小结•唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。•让病人知道医生如何理解他的病史•提供机会核实病人所述病情，•要简单、明了8、避免医学术语9、医生要以证核实病人所提供的信息，如病人用了诊断术语，应核实是否可靠。如：5年前我患了肺结核，你做过X线检查吗？做过，你服药治疗了吗？服了，你服的什么药你知道吗？知道。10、仪表、礼节和友善的举动，使病人感到温暖亲切。11、恰当应用一些评价、赞扬与鼓励的语言，可是病人和医生合作，如：可以理解，那你一定很不容易，12、询问病人的经济状况，以及经济来源，以增加病人对医生的信任。13、医师应明白病人