昏迷的鉴别诊断

昏迷的诊断及鉴别诊断蔺玉昌神经外科•昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。昏迷的定义颅内、外疾病昏迷病因分类•颅外疾病（全身性疾病）1.代谢性脑病2.中毒性脑病•颅内疾病1.占位性或破坏性病变2.弥漫性病变代谢性脑病•肝性脑病•肾性脑病•肺性脑病•心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）•胰性脑病•胃肠脑病•糖尿病酸中毒昏迷•非酮性高渗性昏迷代谢性脑病•低血糖昏迷•内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）•缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）•电解质、酸碱失衡•体温失衡（中暑、低温昏迷）中毒性脑病•感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）•药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）•农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）中毒性脑病•有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）•有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）•金属中毒（铅、汞）•植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）•动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）占位性或破坏性病变•外伤性颅内血肿•脑出血•脑梗死•脑肿瘤•颅内局灶性感染•颅内肉芽肿弥漫性病变•广泛性脑外伤•脑膜炎或脑膜脑炎•脑炎•蛛血•高血压脑病•癫痫状态•寄生虫感染Glasgow昏迷评分表Ⅰ睁眼动作⒋仅发音（难辨）2分⒈自动睁眼4分⒌无言语反应1分⒉言语呼唤后睁眼3分Ⅲ运动反应⒊痛刺激后睁眼2分⒈能按吩咐做肢体活动6分⒋对疼痛刺激无睁眼1分⒉疼痛有定位反应5分Ⅱ言语反应⒊肢体有屈曲逃避反应4分⒈回答正确5分⒋肢体异常屈曲3分⒉不当4分⒌肢体过伸2分⒊对话混乱3分⒍肢体无反应1分**3—8；9—12；13--15昏迷的鉴别诊断•昏迷状态的鉴别是不是昏迷？•昏迷病因的鉴别什么引起的？昏迷状态的鉴别类昏迷病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷，但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。假性昏迷假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。1.癔病2.木僵状态3.闭锁综合征癔病性不反应状态•①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；•②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；•③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；•④脑电图呈觉醒反应；•⑤暗示治疗可恢复常态。木僵状态•①开眼存在；•②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；•③夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；•④脑干反射存在；•⑤脑电图正常。闭锁综合征•①睁眼反应存在，能以睁眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流；•②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在；•③脑电图多数正常。醒状昏迷•醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。1.去皮质状态2.无动性缄默3.植物状态去皮质状态•临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。无动性缄默症•主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。植物状态•①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；•②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；•③不能理解和表达语言；•④睡眠-觉醒周期存在；•⑤丘脑下部和脑干功能保存；•⑥大小便失禁；•⑦颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。其它病症•晕厥•失语•发作性睡病晕厥•晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。失语•完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。发作性睡病•临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难区别。昏迷病因的鉴别•有/无局灶定位症状•伴或不伴脑膜刺激征•脑脊液正常或异常无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变•这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查。代谢性脑病•慢性肝病肝昏迷•肾脏疾病尿毒症昏迷低钠血症•心脏病心肌梗死Adms-Stokes综合征高渗性昏迷•糖尿病糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷垂体性昏迷•内分泌疾病粘液性水肿昏迷甲状腺脑病肾上腺危象•慢性肺部疾病肺性脑病几种常见毒物中毒的鉴别中毒类别瞳孔皮肤粘膜呼吸其它镇静麻醉药中毒有机磷农药中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒缩小、阿片类呈针尖样缩小扩大缩小或扩大扩大扩大苍白或紫绀苍白或紫绀苍白或潮红樱红色鲜红色潮红、干燥浅而慢，可伴肺水肿有蒜味，可伴肺水肿有酒味有气灯味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低体温、低血压、心率快，肌弛缓出汗、流涎、肌束震颤低体温、低血压、四肢弛缓低体温、肌肉无力四肢痉挛松弛高热、无汗、尿潴留精神错乱起病的三无昏迷病症临床表现肝性脑病有门脉高压体征，肝功能严重受损尿毒症尿改变或无尿，肾功能严重受损肺性脑病有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒休克性肺炎有休克、白细胞增多、X线提示肺炎低钠血症血清钠125mmol/L内分泌脑病有低血压、低体温或高热、血糖异常、心电图改变、内分泌功能异常某些脑炎可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、白质低密度灶尿毒症、高血压脑病、妊娠子痫的鉴别病症临床表现尿毒症昏迷前多淡漠，有肌阵挛或震颤，肾功能严重受损高血压脑病昏迷前多躁动，头痛较剧，视网膜小动脉痉挛妊娠子痫昏迷前多有子痫抽搐发作，视网膜小动脉痉挛酮症酸中毒昏迷与非酮性高渗性昏迷项目酮症酸中毒昏迷非酮性高渗性昏迷发病年龄诱发因素昏迷前症状昏迷时症状酮体pHPaCO2Na+K+Cl-BUN渗透压血糖年轻者（多为30岁以下）停用胰岛素或胰岛素耐药性增高、感染等烦渴、多饮、多尿、体重下降、恶心呕吐、腹痛、倦怠或嗜睡有酮味，Kussmaul大呼吸、无神经系统体征（+）~（+++）7.3降低多低于140mmol/L初期增高，末期低多低增加300~400mOsm/L16.65~55.5mmol/L高龄者（多为50岁以上）药物（利尿剂、类固醇、高渗糖过量）脱水、感染倦怠、头痛、胃肠道症状严重脱水、低血容量休克、常伴有惊厥、震颤、偏瘫（-）~（+）7.3~7.4增高多高于150mmol/L增高倾向多增高显著增加350mOsm/L33.3~133.3mmol/L渗透压异常与昏迷•渗透压增高：糖尿病昏迷非酮性高渗性昏迷尿毒症高血钠症急性酒精中毒其它高渗性药物中毒•渗透压降低：急性水中毒抗利尿激素分泌不当综合征脑耗盐综合征有局灶定位症状有/无外伤史？•外伤性昏迷•非外伤性昏迷外伤性昏迷•外伤性昏迷伴有局灶定位症状或体征者，多见于脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的鉴别诊断鉴别诊断依据脑挫伤硬膜外血肿硬膜下血肿持续昏迷；CT示低密度水肿区见散在斑点状出血灶或脑池高密度短暂昏迷-清醒-昏迷；CT示颅骨内板下梭形高密度影持续昏迷或数日后昏迷；CT示硬膜下新月形或半月形高密度影非外伤性昏迷•有局灶定位症状或体征的非外伤性昏迷主要见于脑部肿瘤性或破坏性病变，如脑出血、脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血•不伴局灶定位症状：①蛛网膜下腔出血；②原发性脑室出血。•伴有局灶定位症状：①脑出血并蛛网膜下腔出血；②脑外伤继发蛛网膜下腔出血。脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血•多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般多急性起病，发热为常有的前驱症状，伴或不伴有局灶性定位症状。常见的有化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别疾病流行病学脑脊液特殊诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌脑膜炎钩端螺旋体脑膜炎流脑和肺炎球菌脑膜炎多冬春流行无季节性无季节性夏秋季流行混浊，细胞数1.0×109/L,中性占优势,蛋白增高,糖减少微混,毛玻璃样,细胞数0.5×109/L,早期以中性为主,继而以淋巴细胞占优势,蛋白增高,糖及氯化物下降细胞数0.5×109/L,早期以中性为主,继而以淋巴细胞占优势,蛋白增高,糖减少细胞数0.5×109/L,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖及氯化物正常CSF涂片或培养CSF涂片或TB-PCR墨汁染色CSF病原体分离几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别疾病流行病学脑脊液特殊诊断乙型脑炎森林脑炎疱疹病毒脑炎播散性脑脊髓炎7~9月流行,多发于小儿林区春夏季流行散在发病无季节性细胞数0.1×109/L,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖正常细胞数0.2×109/L,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖正常正常或细胞数和蛋白轻度增高,糖正常正常或细胞数和蛋白轻度增高,糖正常补体结合、中和试验补体结合、抗体滴度免疫荧光抗体染色、脑活检脑活检