腹腔镜膀胱癌根治术(OR)

腹腔镜膀胱癌根治术手术护理•1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。•腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。•该术式具有视野清晰、出血少、创伤小的优点，有助于精细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌。•该手术的难点：尿流改道，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。概述•手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。•手术禁忌症：1、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命10年以下者；2、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。•如行新膀胱术，应满足下列条件：1、男性膀胱颈以下无肿瘤；2、女性膀胱三角区以下无肿瘤；3、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端无肿瘤。概述膀胱的解剖及功能1主要手术方式与步骤2手术护理配合要点3小结4主要内容膀胱•是储存尿液的肌性囊状器官•其形态、大小、位置都随着充盈状态的改变而变化：空虚时呈三棱锥体形；充盈时呈卵圆形。•成人容量约350-500ml膀胱的解剖及功能毗邻膀胱的解剖及功能男性女性精囊、输精管壶腹子宫、阴道上部前外侧面膀胱前、后间隙下界耻骨前列腺韧带耻骨膀胱韧带两侧肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管子宫圆韧带后下壁直肠，精囊腺、输精管、输精管壶腹直肠膀胱子宫陷窝及子宫体上面被以腹膜，常附以小肠袢和乙状结肠膀胱的韧带脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带膀胱的解剖及功能男性膀胱的血管1、动脉•膀胱上动脉：由脐动脉未闭合部分发出。•膀胱下动脉：阴部内动脉或髂内动脉发出。•直肠下动脉的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。•闭孔动脉的膀胱支：供血膀胱底2、静脉不与动脉伴行，在膀胱底部构成静脉网，通过膀胱下静脉注入髂内静脉。膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神经1、淋巴•前壁：沿脐动脉到髂内淋巴结；•后壁：流入髂外淋巴结；•三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋巴结；•颈部：主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、主动脉淋巴结或主动脉后淋巴结。膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能2、神经•副交感神经：来自S2-4脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，膀胱排空。•交感神经：T11-L2脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，膀胱储尿。1、Trocar的放置：脐下或脐上边缘放置12mmTrocar，放置30º腹腔镜脐下2-3cm腹直肌旁放置两个12mmTrocar左右髂前上棘上内方2-3cm处放置两个5mmTrocar邱组：强生穿刺器：三大两小；用0号八针八线固定。高组：舒贝康或者康基穿刺器加强生大一个；用丝线角针加胶管固定。2、游离双侧输尿管：先于右侧髂内外动脉分叉附近找到右侧输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧。用超声刀进行分离暴露，用PK刀或双极电凝进行止血，用结扎夹结扎输尿管。保持超声刀和PK刀刀头的清洁3、双侧盆腔淋巴结清扫术包括切除：（1）髂动脉周围淋巴组织（2）输精管（3）髂外动脉前及外侧淋巴组织（4）髂动静脉间淋巴组织（5）闭孔神经周围淋巴组织邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。最好及时拿出来装好标本袋4、游离输精管、精囊及前列腺后壁（1）后入路游离输精管及精囊：将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁（2）切开Denonvillier筋膜：将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。此处会进行直肠指检5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断。7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6cm，取出标本。进行开放手术，准备好开放手术器械核对手指和标本名称个数。标本一般有：①膀胱前例腺②左侧输尿管断端③右侧输尿管断端④左侧盆腔淋巴结⑤右侧盆腔淋巴结8、回肠代膀胱术（1）腹腔镜下完成：距回盲瓣15cm截取15cm长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断端肠道的连续性。邱组：腹腔进行：用3-0抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割闭合；开放手术进行：TLC侧侧吻合，恢复连续性。（2）外小切口开放手术完成①用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。②将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。③双侧输尿管内置8F单J管，用4-0薇乔与回肠膀胱壁吻合。④回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形（造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）⑤输尿管支架管经造口引出体外。单J管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧9、新膀胱术（1）从切口牵出两侧输尿管，采用20cm长的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。如采用回肠，则距回盲肠交界处15-20cm处切断，游离一段长50cm带系膜的回肠。于肠系膜对侧纵行剖开肠管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收线连续内翻缝合建成储尿囊。（2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。（3）储尿囊-尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。手术间摆放示意图：手术床麻醉机大器械台小器械台腹腔镜系统工作站XXSCO2手术护理配合要点电刀超声刀PK刀双极一助主刀持镜者麻醉师器械士床头一次性物品22#、11#刀片、●10*20▲8*24●6*17、1，4，7号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管16-20号*2、冬菇管20-24号*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空针、石蜡油、八号手套、大中小贴若干、纱布、纱球、输尿管导管、红色单腔尿管、美蓝；邱教授组手术前准备：Hem-o-lok（大号）绑7号丝线，七号丝线穿过无芯的气腹针，牵拉用。低温物品泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、30度镜、超声刀及线、PK刀、双极、电刀、长电刀头、热水杯、腹腔镜金属气腹针1个；高温物品胃肠仪（或直肠Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夹单、尿扩条；备物高值耗材抗菌微乔0、0/2、0/3、0/4（八针八线)、0、0/2、0/3若干，微乔0/4若干；柯惠倒刺线5/8的0/3、0两条，1、0/2两条；普理灵0/5两条；穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用3D镜黑芯一个康基结扎夹若干，结扎夹紫色六个，金色六个、绿色三个，荷包线，皮肤钉，拆钉器，钛夹，手动爱惜龙切割闭合器60（PSE60），蓝钉、金钉60若干，强生或美外端端吻合器,TLC10切割闭合器（钉仓3个），8号巴德狐尾导管（单J管）红蓝色各一或者双J管，引导钢丝，术泰舒，艾薇停（网）备物1.术中随时有出血风险，做好输血输液的管理。2.术中注意患者保温，做好保暖措施。3.术中使用高值耗材较多，及时记录收费，术后双人核对。4.术后送复苏室固定好管道。5.结束腹腔镜内的操作前应清点好纱条，确保全部取出。6.备好随时开放手术的准备。7.做好标本的核对、留置。