新版医院护理文书书写规范

1目录一、相关法律及规章制度1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）………12、卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号）……………………………………………………………43、卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）…9二、护理文书格式及填写说明1、护理文书填写总体说明……………………………………………………………192、体温单格式…………………………………………………………………………203、体温单填写说明……………………………………………………………………214、临时医嘱单格式……………………………………………………………………225、长期医嘱单格式……………………………………………………………………236、临时、长期医嘱单填写说明………………………………………………………247、住院患者首次护理评估单格式……………………………………………………258、住院患者首次护理评估单填写说明………………………………………………269、儿科住院患儿首次护理评估单格式………………………………………………2710、儿科住院患儿首次护理评估单填写说明………………………………………2811、新生儿科住院患儿首次护理评估单格式………………………………………2912、新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明…………………………………3013、手术科室护理记录单格式………………………………………………………3114、非手术科室护理记录单格式……………………………………………………3215、引流管（导管）观察记录单格式………………………………………………3316、出入液量记录单格式……………………………………………………………3417、手术（非手术）科室护理记录单填写说明……………………………………3518、ICU护理记录单格式……………………………………………………………3719、ICU护理记录单填写说明………………………………………………………3820、儿科护理记录单格式……………………………………………………………40221、儿科护理记录单填写说明………………………………………………………4122、新生儿科护理记录单格式………………………………………………………4223、新生儿科护理记录单填写说明…………………………………………………4324、手术室清点记录格式……………………………………………………………4425、手术清点记录说明………………………………………………………………46三、护理文书填写范例1、手术科室护理记录单范例…………………………………………………………472、ICU护理记录单范例………………………………………………………………483、体温单范例…………………………………………………………………………494、儿科护理记录单范例………………………………………………………………515、新生儿科护理记录单范例…………………………………………………………52卫生部关于加强医院临床护理工作的通知中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕7号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分。护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强医院临床护理工作，改进护理服务，提高护理质量，提升患者满意度，构建和谐医患关系，现就加强医院临床护理工作有关要求通知如下：一、统一思想，充分认识加强医院临床护理工作的重要性和紧迫性加强医院临床护理工作是践行全心全意为人民健康服务宗旨的本质要求，是落实医改各项重点工作的重要内容，也是改善医院服务质量、惠及广大患者的有力措施。各级卫生行政部门、医疗机构和广大护理专业人员要充分认识加强医院临床护理工作的重要意义，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和3谐。二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量医院临床护理工作直接服务于患者，广大护士在协助诊疗、促进康复、减轻痛苦以及构建和谐医患关系方面担负着重要责任。各级各类医院应当强化护理职责，切实加强临床护理服务，落实基础护理。（一）贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为。医院应当按照《护士条例》的规定，建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，制定并落实各级各类护士的岗位职责，建立护士岗位责任制，规范临床护理执业行为。护士应当全面履行岗位职责，工作严谨、规范，保证护理质量和患者安全。医院应当根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》的要求，结合临床实际，明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开内容，向患者和社会公布。（二）“以病人为中心”，改进临床护理服务。医院应当坚持“以病人为中心”的服务理念，切实改进临床护理服务，特别要扎实做好对患者的基础护理工作，改善服务，规范行为，努力提高基础护理质量，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。医院要结合护士队伍分级管理，明确基础护理职责，建立和完善护士全面落实护理工作的责任制，落实护士负责患者的基础护理工作。医院要加强对临床护理服务特别是基础护理质量的考核工作，建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。（三）全面履行护士义务，落实基础护理职责。护士应当按照《护士条例》和《护士守则》的规定，全面履行义务，根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，完成临床护理工作。护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。护士必须履行对患者的基础护理职责。在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，经同级卫生行政部门同意，医院可以聘用少量经过培训的护理员协助护士从事患者生活护理。护理员不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理4技术工作。（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。三、加强管理，促进临床护理质量持续改进（一）充实临床护士队伍，科学统筹人力资源。医院要加强临床护士队伍建设，继续充实临床一线护士队伍，合理调整护士队伍结构，充分满足临床护理工作需要。医院要采取措施，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，科学统筹护士人力资源。（二）加强医院护理管理，提高临床护理质量。医院要建立扁平化的护理管理体制，精简护理行政层级，提高管理效率。护理管理部门要与临床科室建立落实基础护理的责任制，护理管理人员要直接负责临床护理工作的检查、指导和质量考核。临床护士护理患者要实行责任制，使临床护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处，使患者得到实惠。医院要制定并实施临床护理质量特别是基础护理质量考核标准，切实促进临床护理质量的持续改进。（三）组织领导有力，保障措施到位。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作、落实基础护理职责的各项规章制度。医院要关心护士的生活和身心健康，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，实行同工同酬，营造良好执业氛围。医院要调动各方面力量，为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。各级卫生行政部门要进一步加强医院护理质量管理，提高护理服务水平，结合“2010年医疗质量万里行活动”，对辖区内医院的临床护理工作特别是基础护理服务进行质量评估与检查指导，树立典型，鼓励先进，总结经验，宣传和推广好的做法。我部将在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动，促进各级各类医院进一步强化基础护理，规范护理行为，改善护理服务，保障医疗安全，为人民群众提供优质护理服务，促进社会和谐。二Ｏ一Ｏ年一月十九日5卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知卫办医政发〔2010〕13号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革各项重点任务，加强医院临床护理工作，落实基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，经研究，我部决定于2010年在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动。现将《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》印发给你们，请结合本地实际，认真组织实施。有关情况及时报我部医政司。联系人：卫生部医政司王曼莉、孟莉联系电话：[phone]传真：[phone]电子邮箱：[e-mail]二○一○年一月二十二日（信息公开形式：主动公开）62010年“优质护理服务示范工程”活动方案加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质的护理服务，是深化医药卫生体制改革、落实科学发展观的重要举措。经研究，我部决定，在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动（以下简称“示范工程”活动），通过引导、示范、推广，夯实基础护理，全面提高医院临床护理工作水平。为此，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。二、活动目标利用2年左右的时间，通过开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的“示范工程”活动，到2010年底，在全国范围内创建100所“优质护理服务示范医院”、300个“优质护理服务示范病房”和600名“优质护理服务先进个人”。通过2010年的工作，以点带面，在总结经验的基础上于2011年进一步推广。“示范工程”活动的目标是：（一）患者满意。临床护理工作直接服务于患者，通过护士为患者提供主动、优质的护理服务，强化基础护理，使患者感受到护理服务的改善，感受到广大护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理服务。（二）社会满意。通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系更加和谐。（三）政府满意。深化医药卫生体制改革是党中央、国务院的重要战略部署，是惠及广大人民群众的民生工程，通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。三、活动范围及主题全国各级各类医院，重点是公立医院。7活动主题：“夯实基础护理，提供满意服务”。四、活动原则（一）“示范工程”活动与“医疗质量万里行”活动相结合。各省级卫生行政部门要结合“2010年医疗质量万里行”活动，按照本方案有关要求，加大基础护理所占比重，组织开展辖区内“示范工程”活动。（二）医院自查、行政督导和社会评价相结合。医院对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照本方案有关要求认真加以落实。省级卫生行政部门在医院实施活动和自查基础上，对辖区内医院进行检查指导。卫生部适时对各省（区、市）“示范工程”开展情况进行抽查、暗访，通过设立公开电话、电子信