事故预防理论

事故预防原理与实践新疆油田公司采油一厂徐文刚高级主管电话：[phone]Email：[e-mail]前言严格的管理和严厉的法治是必需的，但并不是我们安全生产的目的和全部。目的——减少以至消除人身伤害和财产损失事故，提高效益。因此，安全管理和技术人员还应该学习事故预防知识，掌握事故预防对策。预期解决的问题一、什么是事故？二、事故是可以预防的吗？三、事故产生的原因是什么？四、如何预防事故的发生？内容一、事故的涵义二、事故的可预防性三、事故致因理论与模型四、事故预防工作一、事故的涵义一般来说：事故≠人身伤害事故≠物体损坏那么事故＝？•美国人海因里希认为：“事故是非计划的、失去控制的事件。”•美国人塔兰茨认为：“事故未必是致伤的或造成破坏的事件，它妨碍任务的完成”•日本人青岛贤司认为：“事故是人——个人或集体——为了实现某一意图而采取的行动过程中，突然发生了与人的意志相反的情况，迫使这种行动暂时地或永久地停止的事件。”(如11.12事故）续一、事故的涵义我国安全生产界：“事故是指在生产活动过程中发生的一个或一系列非计划的（即意外的），可导致人员伤亡，设备损坏、财产损失以及环境危害的事件（incident）。”续一、事故的涵义•有关说明：1.事故是一种事件，可以（但不一定?）造成伤害或损坏。2.事故是非计划的（意外的），因此是随机的。3.事故是与人的意志相反的，不是人所愿意接受的。4.事故使人的行动目的、物体的功能等受到影响。一、事故的涵义事故自然事故人为事故(与人有关系)非生产事故生产事故财产损失事故人身伤亡事故险肇事故轻伤重伤特大伤亡死亡重大死亡一、事故的涵义•在生产过程的事故中:未遂事故的数量远远大于人身伤亡和财产损失事故的数量！续一、事故的涵义（冰山一角理论）•事故法则：即著名的海因里希法则，或者称为1∶29∶300法则。通过大量的事故调查，海因里希发现，每330起事故中，死亡或重伤10.3%轻伤298.8%无伤害30090.9%续一、事故的涵义青岛贤司调查后给出的伤亡与无伤亡的比例：重型机械和材料工业1∶8轻工业1∶32重要意义在于指出事故（包括险肇）与伤害后果之间存在着必然性的概率原则。一、事故的涵义防止伤害防止事故←仅仅关注伤害事故是不够的，要对所有的险肇事故给予足够的重视！(按违章识别手册讲案例，抽油机未停机掉驴头、动火管线未加盲板险肇等)一、事故的涵义事故预防——预先采取措施防止事故的发生。事故可预防吗？不能一概而论！•先剖析一个生活中假设的小“事故”。二、事故的可预防性情节：当天上午我打算去某公司进行谋职面试，这是努力争取到的难得机会。早餐时，太太已出门，但她忘了关火，煮在锅里的饭烧糊了。为了面试时精神饱满，只好自己清理锅具，重新制作简易的早饭。续假设案例——烦心的日子二、事故的可预防性我一边吃饭一边看钟，草草吃了饭就冲出家门。跑到汽车跟前，这才发现忙乱间将汽车钥匙（与家门钥匙在一起）忘在家里了。不要紧，为了对付这种意外事件，平时在过道里藏着一把备用钥匙。续假设案例——烦心的日子二、事故的可预防性但是——突然想起，备用钥匙前几天交给太太的弟弟了，他正帮忙选购一套音响并随时可能送过来，为防止家里无人而将钥匙交给他了。（“冗余备用”系统失效）续假设案例——烦心的日子二、事故的可预防性只好赶紧向邻居借车，邻居家的车很少用，平时保养也很好。我一边敲门，一边想好了借车的话题。但是他告诉我，上星期他车上的发电机坏了，这天下午就要来人修理。（又一个“备用”系统失效）续假设案例——烦心的日子二、事故的可预防性那么，公共汽车虽然慢，但总还可以保证及时赶到。但是，由于在来车的方向上发生大货车倾翻撞车事故，将道路堵死，公共汽车甚至是出租车都无法通过。（再一个“备用”系统失效）续假设案例——烦心的日子二、事故的可预防性我只好借用邻居电话给公司秘书打电话：“实在抱歉，我今天遇上了一时难以说清的许多倒霉事，不能如约见经理了，请重新安排一个时间好吗？”我在想：下次我要准备两辆汽车、一辆出租车，要在头天晚上就准备好早餐。续假设案例——烦心的日子二、事故的可预防性秘书一边说“没问题”，一边想：对这种没信用的人，最好给他安排一个经理肯定会回绝的最不方便的时间。（面试任务失败！！）假设案例——烦心的日子二、事故的可预防性就此假设案例进行一个小调查：这一“事故”的主要原因是哪一个？1.人的过错（如未关火、匆忙间忘带钥匙）；2.机械故障（如汽车发电机损坏）；3.环境影响（如公共汽车被堵）；4.设计问题（如房门撞锁设计不良）；5.程序不当（如太太未交代、时间未留足）；6.材料不好（如饭易煮糊）。二、事故的可预防性选择：1.人的2.机械的3.环境的4.设计的5.程序的6.材料的是不是二、事故的可预防性是不是是不是是不是是不是是不是实际上哪一个都可以是。但是，最科学合理的答案应该是——都不是！为什么？本次“事故”的根本原因在于事件因素的复杂性，是全系统出了问题。续二、事故的可预防性就单一故障（设计、设备、环境、操作者、程序、原材料）本身来说，都不是太严重的问题，通常不太会对我们造成大的影响，也不会引起我们很多注意。（请看下面的分析——）续二、事故的可预防性分析：①只要有一个备用系统完好，则其他备用系统是否完好就无关紧要；②面试如果不重要，没有汽车、公共汽车也无所谓；③在平时，饭烧糊了不至于使我焦虑，以至出门忘了带钥匙；续二、事故的可预防性分析：④虽然这些“故障”本身都没什么大不了的，并且我们能估计到故障会发生，并准备了备用系统，但是当它们相互联系并作用起来，问题就严重了，这是我们没有估计到的。（如：11.12硫化氢中毒事故、7.24天然气爆炸事故）续二、事故的可预防性分析：⑤本例说明：事故是由一系列原因事件引起的，事故与原因事件之间存在着因果关系。只要去除一个原因事件，打断原因链，则事故将不会发生。续二、事故的可预防性分析：⑥本例还说明：事故是可以预防的，但是却不能绝对避免。当事故原因之间发生系统性的、复杂的、我们始料不及的联系或配合时，事故将会发生。续二、事故的可预防性分析：⑦为了防止类似事故再次发生，我们可能会采取更多的预防措施（提前作饭、多备车辆、留足时间），但是同时带来效益的下降是否是我们所愿意承受的？二、事故的可预防性事故可预防性的判据：①事故发生过程（原因事件之间及与结果事件的因果关系）具有可再现性（1997年“7.24”事故）；②这种因果关系是我们已经正确认识到的（四要素:人\物\能量和信息）；③消除原因事件的手段是具备的，并且代价是值得的（科技手段、自动化技术\改变工艺）。二、事故的可预防性基于事故可预防性判据的工作领域：①事故模拟，事故调查，事故分析；②事故调查，事故分析，事故统计，事故致因理论；③事故控制（预防）对策，安全经济理论，安全法规与标准。二、事故的可预防性什么事故是可以预防的？一个事故可以进行有效预防，必然取决于引起该事故的所有原因事件相互的逻辑关系是恒定的、其过程是人类可以事前充分认识和干预的。由此判断：生产系统中的许多事故是可以预防的。续二、事故的可预防性然而，绝大多数自然灾害事故是不能预防的，如地震、海啸、飓风、洪水、陨石坠落等，只能采取预测预报和救助措施，在事故发生时尽量减小损失。本次宣讲只涉及可预防事故。二、事故的可预防性实际上，事故的可预防性是甄别事故责任的重要依据。二、事故的可预防性事故致因理论和模型的研究，对于认识事故规律、分析事故发生原因、采取有效控制措施等均具有重要的意义。但由于事故的复杂性和多样性，至今还没有十分完善的事故致因理论出现。这里仅介绍几个国内外较流行的理论。三、事故致因理论与模型（一）事故因果连锁理论（二）能量意外转移理论（三）系统事故模型（四）轨迹交叉论三、事故致因理论与模型（一）事故因果连锁理论海因里希因果连锁理论为最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。续三、事故致因理论与模型（一）事故因果连锁理论海因里希因果连锁理论事故因果连锁过程包括如下5种因素：（1）遗传及社会环境（M）（2）人的缺点（P）（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）（4）事故（D）（5）伤害（A）续三、事故致因理论与模型MPHDA多米诺骨牌事故连锁理论海因里希因果连锁理论上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。（遗M）（缺P）（因H）（事D）（伤A）（一）事故因果连锁理论续三、事故致因理论与模型多米诺骨牌事故连锁理论海因里希因果连锁理论如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。（一）事故因果连锁理论A续三、事故致因理论与模型海因里希因果连锁理论（一）事故因果连锁理论该理论的积极意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。续三、事故致因理论与模型HDA事故连锁被打断海因里希因果连锁理论（一）事故因果连锁理论三、事故致因理论与模型复杂因果关系事故模型（一）事故因果连锁理论集中型——多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。事故续三、事故致因理论与模型复杂因果关系事故模型（一）事故因果连锁理论复合型——既有一般的连锁，也有集中的连锁，相互交互，复合引起事故的发生。事故续三、事故致因理论与模型复杂因果关系事故模型（一）事故因果连锁理论复合型——既有一般的连锁，也有集中的连锁，相互交互，复合引起事故的发生。事故三、事故致因理论与模型（二）能量意外转移理论在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。续三、事故致因理论与模型（二）能量意外转移理论吉布森和哈登指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。续三、事故致因理论与模型（二）能量意外转移理论麦克法兰特（McFarland）认为：“所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（1）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”续三、事故致因理论与模型（二）能量意外转移理论根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类：•第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。•第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。(硫化氢中毒事故)续三、事故致因理论与模型（二）能量意外转移理论•某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。三、事故致因理论与模型（三）系统事故模型J.瑟利人机系统方法将人—机—环视作一个系统，把事故的发生过程分解为人对外界的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。续三、事故致因理论与模型（三）系统事故模型YYYYYYJ.瑟利人机系统方法：人和环境NNNNNN无危险面临危险感觉认识行为响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？三、事故致因理论与模型（四）轨迹交叉理论轨迹交叉论的基本思想是：当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。续三、事故致因理论与模型物的原因社会因素管理缺