超说明书用药情况备案申请表

牡丹江市第一人民医院超药品说明书用药备案申请表药品名称（通用名+剂型）生产厂家药品说明书中规定的内容适应症：剂量：用法、用量：超药品说明书用药类型□改变适应症（拟用药适应症：□改变给药途径（拟用药途径：□改变适应人群（拟用药人群：□改变单次剂量（拟用药单次剂量：□改变给药频次（拟用药频次：□改变注射剂溶媒（拟选择溶媒品种及用量：□其它超药品说明书用药是否具备条件（相应括号内打√）及具体解释说明1.该药属于我院药品目录中的药品。（）2.超说明书用药出于对患者治疗的考虑，没有欺骗行为。（）3.在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。（）4.用药目的不是试验性研究。（）5.循证医学证据在Ⅲ级或C级及以上（见附件）或国内外教科书推荐或学会指南中推荐以及临床路径、充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果证据等。（）具体解释说明（有医学实践证据的具体名称、版本）：申请科室申请科室主任签字药剂科初审意见（在符合的条件后面打√）：1.该药品在我院药品目录中。（）2.该药品超说明书用药无相应替代品种。（）3.同意。（）4.不同意。（）医务科审核意见：1.同意（）/不同意（）超药品说明书用药情况的解释。2.要求进一步完善/补充药品超说明书用药情况的解释并重新报医务科审核。负责人签字：年月日药事委员会意见：同意（）/不同意（）超药品说明书用药情况的解释并予以批准。签字：年月日附件：超说明书用药循证医学证据□Ⅰ随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析最高准□Ⅱ单个样本量足够的RCT可靠性较高□Ⅲ设有对照组但未用随机方法分组RCT有一定的可靠性用□Ⅳ无对照的病例观察可靠性较差考□Ⅴ个人经验和观点可靠性最差考