医疗机构申请注销登记申请书

220381--WJ-XK-001子项5批准文号：公卫销字（）第号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称：(盖章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代码）法定代表人(章)(主要负责人)申请日期：年月日中华人民共和国卫生部制（一）主要事项登记医疗机构名称地址所有制形式登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上级主管部门意见年月日（章）（二）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件1、医疗机构申请注销登记注册书□2、经办人身份证验原件交复印件□3、法人代表授权书□4、医疗机构执业许可证正副本原件□5、医疗机构公章□6、医疗机构法定代表人章□医疗机构送交许可证副本公章情况登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模：送件人签字：收件人签字：年月日备注（三）受理、审查、核准注销登记理员见受人意受理通知书编号：签字：年月日查员见审人意签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日长批局核签字：年月日（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：，销毁日期：年月日备注法人代表授权书致：公主岭市卫生和计划生育局：本人（法人姓名）系（医疗机构）的法人。现授权本机构的（代理人姓名）为我单位的委托代理人，前往贵局办理（医疗机构）的注销相关手续。代理人无转委托权，特此委托。代理人姓名：代理人身份证号：法人代表姓名：法人身份证号：法人签字：医疗机构名称：（章）授权日期：附：法人和委托代理人身份证复印件。