呼吸衰竭-护理查房-ICU-2016-05-26

呼吸衰竭护理查房ICU万磊学习目标1.呼吸机相关知识2.呼吸衰竭知识3.病例介绍4.疾病相关的护理问题、措施、评价(重点)LHMCLHMC1、呼吸机的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。LHMC一CPU肺2、呼吸机原理LHMC3、机械通气的目的1、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症3、降低呼吸功消耗4、预防和治疗肺不张5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障6、稳定胸壁LHMC成人应用机械通气的生理学指标通气力学呼吸频率35次/min每分通气量3或20L/min最大吸气压20cmH2O(绝对值)肺活量15ml/kg气体交换PaO2(FiO20.6)50mmHgPaCO250~60mmHgPaO2/FiO2200P(A-a)O2(FiO2=1.0)350~450mmHgLHMC4、机械通气的禁忌症气胸肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡能用呼吸机吗？LHMC5、机械通气并发症没有绝对，只有相对禁忌证LHMC6、人机连接无创1、面罩2、鼻罩3、口鼻罩1、气管插管2、气管切开有创LHMC开始通气时身材(H＆W)疾病和病情通气需要动脉血气心肺监测结果临床病情参数设置参数调整治疗终点发展趋势和变化速度撤机通气疗效监测LHMC7.呼吸机的模式(常用)A/C（IPPV）定容型和定压型两种形式。SIMVCPAP（SPONT、PSV）自主呼吸LHMC定义A/C：由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触发功。LHMC定义SIMV：为一种混合通气模式，允许指令呼吸和自主呼吸同时存在。CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。LHMCLHMC呼吸机的参数Vt(潮气量)：400－500ml(6-8ml/kg)PI/PC:根据情况调节PS/∆PASB：根据情况调节f（频率）：12－20次/minTi（吸气时间）：0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：21－100%PEEP（呼吸末正压）：3-5cmH2O开始，根据情况调节I：E（吸呼比）：1：1.5－2触发灵敏度：1-3L/min峰流速：40－100L/min根据病情正确选择与调节LHMCLHMC8、呼吸机并发症1、呼吸机相关性肺损伤2、呼吸机相关肺炎（VAP）3、氧中毒4、通气过度或呼吸性碱中毒5、血流动力学紊乱6、胃内胀气、胃内容物反流、误吸7、气管-食管瘘8、呼吸机故障所致的并发症：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等9、与人工气道的并发症（1）气管插管脱出和管道脱开（2）气管插管滑入右主支气管重视呼吸机报警（3）人工气道堵塞（4）呼吸机管道堵塞（5）气道狭窄LHMCLHMC一、病例LHMC外呼吸呼吸过程LHMC1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能严重障碍，导致动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化碳分压异常的一种病理过程。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。LHMC2、呼吸衰竭的分类•Ⅰ型•Ⅱ型1、按PaCO2分类•急性•慢性2、按发病急缓分类•泵衰竭•肺衰竭3、按发病机制分类•中枢性•非中枢性4、按原发部位分类LHMC3、呼吸衰竭的发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加LHMC4、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱LHMC266、治疗原则保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症LHMC一、病例LHMC基本资料床号：11姓名：徐泉根性别：男出生年月:1930-12-07年龄：85岁住院号：11332815文盲已婚，配偶健在，夫妻关系和谐，子女孝顺有医疗保险LHMC简要病史患者于2016-05-0716点无明显诱因突发呼吸困难、气促，无胸痛、头昏、头痛，无呕吐、发热，咳少量白痰，急送我院就诊。在急诊时，意识模糊，呼吸急促，氧饱和度70%，予以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度可回升到90%，急诊以“呼吸衰竭”于18:35收入我科。LHMC既往史平素健康情况较差。2011年在我院心内科行“心脏起搏植入术”。两年前频发心衰（1次/2月），多次在我院心内科治疗好转出院，近2年来未再发作心衰，有完全性左束支传导阻滞病史多年（具体不详）。无外伤史、输血史，否认过敏史和家族遗传病史吸烟60余年，平均10支/天。无饮酒嗜好。LHMC入院查体T：36.0℃，P：134次/分，R：42次/分，BP:140/70mmHg，SpO2：69％。体格检查：患者意识模糊，GCS评分10分，面色晦暗，精神状态差，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，双下肢无水肿。LHMC实验室检查WBC：9.0^109/LNEUT：6.85^109/L↑NEUT%：76.24%↑PCT：0.068ng/ml↑BNP:1840pg/ml↑TNI、CKMB（-）血淀粉酶：220u/L↑血气分析：PH：7.067↓PaO2：79.4↓PaCO2：76.4↑SO2%：86.5↓PO2/FIO2：76.4↓电解质:正常LHMC辅助检查05-07胸片:1、右上肺型肺结核(钙化/纤维化)2、右下肺斑片影，重叠影？（必要时查CT）心电图：1、心房感知、心室起搏心律2、完全性左束支传导阻滞LHMC入院诊断1、肺部感染2、呼吸衰竭Ⅱ3、肺性脑病？4、心功能不全，心力衰竭Ⅲ级LHMC治疗入科时（18:35）紧急气管插管、机械通气。呼吸机模式：CPAP参数：FIO2100%→70%;PS8cmH2O;PEEP2cmH2O气囊压力28cmH2O吸痰，吸出大量白粘痰留置胃管、尿管行右足背动脉置管，持续动脉血压监测19:00患者躁动，予以镇静。22:00患者呼吸减弱，调节呼吸机模式呼吸机模式：SIMV参数：FIO270%f12次/分PS/PI8cmH2OPEEP2cmH2O2016-05-07LHMC治疗(第2天)呼吸机参数:FIO2:70%→60%↓f:12次/分(不变)PS/PI:8cmH2O→6cmH2O↓PEEP:2cmH2O→5cmH2O↑WBC：10.9^109/L↑↑NEUT：9.55^109/L↑↑NEUT%：94.61%↑↑痰涂片：可见G+链球菌鼻饲肠内营养剂500ml(80ml/h,8:00-15:00)17:00BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止镇静剂。17:38BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分，SPO295%给与多巴胺维持血压。18:40-21:37患者呕吐胃内容物3次,共450ml，予以胃肠减压、禁食。2016-05-08LHMC治疗(第3天)09:30呼吸机试脱机10:00机械通气呼吸机参数:FIO2:70%→50%↓→70%↑f:12次/分→14次/分PS/PI:8cmH2O→10cmH2O↑PEEP:5cmH2O→3cmH2O↓→6cmH2O↑08:00停止多巴胺09:00停止镇静药HR106次/分，R16次/分BP139/53mmHg，SPO2100%09:30HR92次/分，R26次/分BP130/51mmHg，SPO298%10:00患者躁动,HR109次/分，R27次/分BP121/51mmHg，SPO288%患者躁动，给于镇静。2016-05-09LHMC治疗(第4天)呼吸机参数:FIO2:70%→40%↓f:14次/分→15次/分↑PS/PI:10cmH2O→8cmH2O↓PEEP:6cmH2O→3cmH2O↓14:59停用镇静剂15:40胃管引流出红色胃内容物，OB（+）之后到次日02:00胃内容物颜色逐渐转为黄褐色。2016-05-10LHMC治疗(第5天)09:31患者神志清楚，呼吸机试脱机气管插管处接人工鼻给氧3L/min2016-05-11LHMC治疗(第6天)09:30生命体征稳定,拔除气管插管，鼻塞给氧复查BNP:2130pg/ml↑↑18:00停止胃肠减压，拔除胃管，停止禁食，予以半流质饮食。2016-05-12LHMC治疗(第7天)10:30转出ICU2016-05-13LHMC药物治疗•1、头孢哌酮他唑巴坦钠2.25g,q8h；2、乳酸环丙沙星0.4g,bid1、抗感染•1、兰索拉唑30mg,qd；2、奥曲肽1.2mg,qd2、抑酸护胃•溴己新100ml,qd3、祛痰•胸腺法新,1.6mg,IH,qd4、提升免疫力•转化糖电解质500ml5、维持电解质、酸碱平衡•咪达唑仑50mg+舒芬太尼100ug6、镇静镇痛•多巴胺180mg7、血管活性药物•呋塞米20mg8、利尿剂•肠内营养乳剂,500ml9、营养支持LHMC血气分析05-0705-0805-0905-1005-1105-1205-13正常值PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.4327.35-7.45PO2(mmHg)76.476.28164.766.875.258.980-100PCO2(mmHg)79.434.833.333.431.433.937.435-45SO286.594.695.592.19394.990.191.9-99FIO2100505040333333PO2/FIO276.4152.4162.0161.7202.5227.8178.6400-500LHMC疾病相关护理LHMC护理评估05-0705-0905-12自理能力052570跌倒/坠床666导管滑脱10139压疮121417疼痛000营养4LHMC护理问题•气体交换受损•低效型呼吸形态•意识障碍•清理呼吸道无效•心输出量减少•营养失调:低于机体需要量•高危导管滑脱的危险•自理能力缺陷•潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血05-07•排尿异常：少尿或无尿•组织灌注异常•有误吸的危险•潜在并发症：呼吸机相关性肺炎(VAP)05-08•有皮肤完整性受损危险05-12LHMC1、气体交换受损护理目标：呼吸困难及缺氧症状改善。护理措施：评估呼吸困难的类型及严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数。保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。协助患者取端坐位或半卧位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷，利于呼吸和排痰。遵医嘱给予利尿剂、镇痛剂、镇静剂等，注意观察药物疗效和副作用。适当给予保护性约束。严格控制出入量，避免或减轻肺水肿。保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。评价：05-1109:31停止机械通气，给氧；05-1209:30拔除气管插管。LHMC2、低效型呼吸形态护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2维持大于90%以上。护理措施：评估呼吸困难的类型和严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报