儿科用药原则

1刘国军儿科用药原则2儿科用药特点1.儿童时期新陈代谢旺盛，药物在体内吸收、代谢、排泄的过程一般比成人为快；2.小儿体液占体重的比例较成人大，水盐转换率高，极易出现水和电解质的调节失衡，故小儿对影响水盐代谢或酸碱平衡的药物异常敏感；3儿科用药特点3.小儿消化系统、血液系统、肝、肾功能皆不完善，因此用药不当常易致副作用和中毒，年龄越小，用药就更要小心；4.小儿抵抗力差，易患各种感染性疾病和营养缺乏性疾病，许多疾病又反过来影响机体对药物的耐受能力；5.小儿处于生长发育期，激素应用会影响其发育，某些中枢抑制药会影响其智力发育。4儿科用药特点一、新生儿用药特点：1.皮肤局部用药吸收较多；2.药物经口服后，胃肠道吸收的差别很大；3.皮下和肌肉注射由于周围血循环不足往往影响药物吸收和分布；4.静脉吸收最快，药效可靠。5儿科用药特点一、新生儿用药特点：例如：磺胺药应用后，引起新生儿黄疸加重，甚至侵入脑组织造成核黄疸，因此磺胺药不宜用于新生儿。6儿科用药特点一、新生儿用药特点：例如：由于新生儿肝脏发育不成熟，葡萄糖转移酶缺乏，氯霉素在肝脏集聚，可引起新生儿灰婴综合征，严重者可致死。7儿科用药特点一、新生儿用药特点：例如：新生儿肾功能发育不全，对巴比妥类、氨苄青霉素、庆大霉素等药物排泄缓慢，直到满月后，肾功能才逐渐完善。8儿科用药特点一、新生儿用药特点：因此，一般新生儿用药量宜少，用药间隔应适当延长，同时用药也不宜过久，否则易发生中毒。9儿科用药特点二、婴儿期用药特点：1.婴幼儿期的吞咽能力差，大多数不会自服药品，口服给药要注意不要误入气管。2.要了解药物的立即反应。3.要了解药物可能引起的延缓反应。10儿科用药特点三、儿童期用药特点：1.儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同。2.注意药物对骨髓的抑制作用。3.注意药物对内分泌腺的影响。11儿科用药特点四、几种儿科不推荐使用药物：1.四环素类抗生素大量应用，易于发生龋齿。故现在8岁以下儿童禁用四环素。2.氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素对肾脏和第Ⅷ对颅神经──听神经有毒性。12儿科用药特点四、几种儿科不推荐使用药物：3.喹诺酮类药物对负重关节的软骨有损伤作用，16岁以下的儿童，特别是骨骼处于生长期的婴幼儿宜谨慎应用奎诺酮类药物。4.阿司匹林作为解热镇痛药，长期服用，可导致儿童急性肝损害，严重可引起瑞氏综合征，16岁以下儿童慎用。13儿科用药特点四、几种儿科不推荐使用药物：5.头孢拉丁可引起一过性肾损害，部分患儿可出现肉眼血尿，静脉给药导致血尿可能更大。儿童慎用。6.可待因等中枢性镇咳药，可引起肺部炎症难以排除，加重肺部感染，儿童慎用。14儿科用药剂量计算目前较普遍采用按体重或体表面积的计算方法来确定药量。体表面积的计算公式为：30kg体表面积=0.035(m2/kg)×体重(kg)+0.1(m2)30kg每递增5kg、体表面积增加0.1m215儿科用药剂量计算按体重计算较为简便。对未测量体重的儿童可按以下公式推算体重：6个月前婴儿体重出生体重＋月龄×0.7(kg)7～12个月婴儿体重6+月龄×0.25(kg)1岁以上儿童体重年龄×2+8(kg)16儿科用药剂量计算能在儿科使用的药物，其说明书上多标注有儿童用药计算方法，按公斤体重药量乘以患儿体重，则等于目前每天用药量，再按说明书要求分次使用即可；药物剂量(每日或每次)=剂量/kg/次（或日）×体重(kg)。17儿科常用药物剂量算法：如果说明书上无儿童用量，只标注：儿童酌减。则常用儿童体重（公斤）÷50（约定成人体重值）X成人药量，即可得到目前儿童所用药量。18儿科用药给药途径I.对年长儿要鼓励口服。II.不能吞咽或拒绝服药，可由鼻饲管滴入或由肛门－直肠灌药。III.病情严重或药物只能供注射时可选择静脉或肌肉注射。19儿科用药给药途径PS：现不主张过多的肌肉注射治疗，可引起臀大肌坏死、萎缩，或神经损伤。207．小龄儿童尽量不要长期肌注给任何药物，如现在社区常用的肌注抗菌素类药物、反复肌注退热药物等。原因有：A。小儿的神经走行、解剖可能有异于成人，在儿童肌注，更易出现大神经的损害，如果不是紧急抢救、来不及开通静脉通道，尽可能不要采用肌注的方式给药；B。小儿的肌肉薄嫩，且肌注时药物都为原药浓度、稀释很少，就像化肥散到娇嫩的叶片上，比成人更容易引起肌注部位的肌肉永久性的伤害，像臀大肌萎缩等；我们这里的社区基层医师肌注给药的机会过多，出问题恐怕是迟早的事了。21对儿科用药的要求A.获得最大限度的治疗效果。B.最大程度的避免不良反应。C.最经济的药物利用。22儿科用药需要注意的几点：1.在儿科，所有氨基糖甙类的抗菌素，如：庆大霉素、丁胺卡那霉素、小诺霉素等的所有剂型，因其耳肾毒性，均列为禁用；目前仍常见到有使用庆大霉素颗粒口服或者其针剂雾化吸入、小诺霉素肌注者，现在可以替代的药品很多，不要因其不需要皮试而盲目选择，在现今的医疗现状下，患儿一旦为此出现耳聋、肾小管坏死等严重问题，我们这一辈子都要给别人干了（赔偿）232.所有喹诺酮类抗菌素，如：吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟等等的所有剂型，因其对幼年软骨的影响，在儿科均列为禁用；243.止吐药，如：吗丁啉（多潘立酮）、爱茂尔，胃复安等，因其锥体外系的的副作用，在儿科，尤其是3岁以下的婴幼儿，应该谨慎使用，我们在基层，还是不用的好；而且，实际上，因为常见病引起呕吐的症状，在病因缓解前，用止吐药效果很差，如：秋季腹泻前期的呕吐，主要发生在进食后，适当补液、控制饮食，呕吐常在1-2天内缓解，少用止吐药物。254.金刚烷胺及含金刚烷胺的制剂（如“好娃娃“氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片等），在1岁以下禁用；265.其它，如：任何形式的止泻药，如，含苯乙哌啶制剂，一定要谨慎使用，因为腹泻实际起到了引流毒素的治疗、代偿作用，有其积极意义，盲目止泻效果可能适得其反，儿科临床工作中，极少使用止泻药物；其实，在其它部位，如果药物破坏了机体本身的“引流、排泄代偿作用”时，均应该谨慎或者禁用，如：止咳药（事实上，儿科很少需要使用止咳药物，化痰药物使用相对更多）、止吐药，以及气道分泌物多时、使分泌物粘稠不易咳出的药物（如异丙嗪类抗过敏药、山莨菪碱（654-2）为代表的莨菪类药物等等，尤其是“喉气管支气管炎”时，因可能加重内生性异物阻塞，更应列为禁忌）；276.退热药中，如：尼美舒利各种制剂，在新的规定将其解禁前，在儿科禁用；肌注退热药安痛定（复方氨林巴比妥），除非患儿因各种原因不能使用其它退热剂（如抽搐、昏迷等）、必须退热时，才可慎重选择使用，且在使用前一定要向家属解释其可能发生的毒副作用，用后建议严密观察1-2个小时。虽个别发热顽固，如麻疹、川崎病等：高热39℃以上持续1周甚至更长时间，没有见到因为发热出什么问题，病情轻重与发热高低没有直接的关系；还有，我们一定要注意：激素的使用适应征中，无退热这一项；一定不要把激素作为退热剂来使用（感染中毒症状严重时可酌情使用，但其目的不是退热），一定不要一味的、无原则的纵容患者或其家属，不要为满足家属要求而失去我们公认的治疗原则，否则，出了事，家属只一句“我们又不懂”，就把责任推给了你。治不好可以转院，但不要违规使用任何药物。288.现在药物品种很多，很多品种都为复方制剂，如现在常用的各种中成药小儿热速清颗粒、清热解热口服液.....等等等等，种类繁多），其中所含的药物很多都相同，且其说明书中没有见到像西药一样明确的各种成份的含量；如果我们要开这些药物，建议不要多种中成药同时服用；西药中也有复方制剂者，常见的如：各种“感冒颗粒，一定要注意不同商品名称、却为同一种药的叠加服用，像VC银翘片、三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒等都含有退热成分的“对乙酰氨基酚”；又像复方锌布颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒等不同退热剂中都含有“氯苯那敏（扑尔敏）”等等。因为手边常用的药就那么几种，我们基层医师，一定要熟读药品说明书，一定要熟悉常用药物在儿童的用法、用量；熟悉常用复方制剂中各种成份的含量；熟悉公认的用药禁忌。299.有些药物有着相似的副作用，如:一个发热、咳嗽的孩子，我们可能会用到:异丙嗪、克咳敏（二氧丙嗪）、止咳颗粒类中药、退热类的复方制剂（氨酚黄那敏颗粒等），其中都可能会有镇静的副作用，我见相似的患儿这样“综合治疗”3-4天后，嗜睡2天左右才缓解的，吓得家属医生不得了；也见过腹泻患儿，服用复方苯乙哌啶后又用中药止泻（中药中加用了罂粟壳），孩子一直安静的睡了2天。3010.儿科常用的西药类“感冒颗粒”，如：小儿三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒、复方锌布颗粒、护彤颗粒等，其主要目的为退热，如果不发热，只有打喷嚏、流清涕等鼻炎表现，不适合使用以上复方制剂，如果其有效，也是其中的“氯苯那敏”在起作用，还不如用氯苯那敏口服治疗来的直接。3111.发热时，不要把两种退热药一起服用，常见到转过来的病人，发热时一起服用“复方锌布颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”的。我们在开药后，一定多交待几句，减少患儿服错药的机会，发现家属可能有误解的情况，一定在交待病情、指导用药时说清楚。我们多说几句话，孩子就可能少一些药物毒副作用的机会。一定要给家属尽可能的解释清楚。我们要重视家属的依从性与理解力，要用他们听得懂的语言，可以尝试着多用些通俗易懂的比喻。总之，我们医师作为专业人员，有责任与义务指导患者正确使用药物治疗。3212.有些疾病本身无特效治疗，如：大多数的病毒引起的呼吸道感染、病毒性腹泻等，那么此时，我们不宜在药物的使用上抱太大的希望，而应该作好对症、营养、补液支持的工作。如，秋季腹泻时，抗病毒治疗相对没那么重要，补液更重要，在腹泻时，一定要把口服补液提到第一位来，开始患儿常有呕吐、食欲下降，我们可以不用任何药物，但一定要指导其口服补液。不要只笼统的告诉家属“回家喝糖盐水”，结果，有很多的家属，自己回家“摄一点盐、抓一点糖”加到水里，就成“糖盐水”了，这样管用吗？效果应该很差，这样在正常工作中出汗多时，喝一些这样的“糖盐水”可能还会有些用，但在大量腹泻、充分利用肠道吸收功能（含糖1-3%）、需要大量补液时，这就明显的不够看了；而且有时还会给喝出“医源性高渗性脱水”等复杂情况来。如果没有正规的口服补液盐，还不如交待家属回家用“稀面汤或米汤+盐”让家属更容易执行。3313.在需要用抗感染治疗时，不宜使用结构相近的抗菌素联合使用，常见到有医师既开了“头孢菌素类”药物静点，又给口服另一种“头孢类”药物，很不恰当，很容易造成药物毒性增加的事实；3414.在基层社区，常见病多，因化验检查相对不足，为了减漏诊、误治，相对用药就更容易见到“大撒网”式的：“全面”治疗：盲目且无谓的增加了药物的毒副作用：像我们常见的感冒，在3天内，如果没有细菌感染证据（血象不高，局部无脓性分泌物），不用抗菌素者。无原则的滥用抗菌素等药物多了，不只是患者，我们医生自己可能都会对“大而全”的治疗产生心理依赖，象病毒性上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、疱疹性口炎、传染性单核细胞增多症，我们尝试着只用相应的抗病毒治疗，效果可靠。也见到有咳嗽时对止咳药的依赖、对无依据大量多种药物联合的依赖、对“大剂量或者超剂量使用药物能让患者好的更快”的假象的依赖、发热时对加用激素或者肌注退热剂的依赖等等，可能让我们的心逐渐变得懒惰，逐渐缺乏承担专业责任的勇气。3515.给孩子开药尽可能的用些口味好一些的儿童制剂，抓住主要矛盾、开尽可能少的药物；如果是学生，就要考虑寄宿学生中午一顿药尽可能简单些或者没有，减少老师或者孩子自己执行的实际困难。只有家属与患者依从性提高了，我们才有更多治愈疾病的机会。36谢谢