下肢骨关节损伤ppt课件

第六十五章下肢骨、关节损伤Fracturesanddislocationsofthelowerextremity姚树源天津市第一中心医院骨科第一节髋关节脱位DislocationofHipJoint骨性结构稳定（杵臼）髋关节囊及韧带髋关节骨性结构稳定，周边韧带和肌群强壮有力。髋关节脱位是高速度、高能量暴力的结果，如车祸、高空坠落等。分类前脱位头在Nelaton线前后脱位头在Nelaton线后中心脱位头穿破臼底一、髋关节后脱位（85%～90%）脱位机制在髋关节处于屈曲（90°）内收位时，股骨有轻度内旋，当膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊后下的薄弱处，脱位在后侧。分类（Epstein五型）I型单纯后脱位，或合并小片骨折Ⅱ型合并髋臼后缘一大块骨折Ⅲ型合并髋臼后缘粉碎性骨折Ⅳ型合并髋臼后缘和后壁骨折(顶部)Ⅴ型合并股骨头骨折（Pipkin分型）Epstein分类Pipkin分型I型：合并股骨头凹下方骨折Ⅱ型合并股骨头凹上方骨折Ⅲ型：I型或Ⅱ合并股骨颈骨折Ⅳ型：I、Ⅱ或Ⅲ型合并髋臼骨折Pipkin分型临床表现与诊断1.严重外伤史2.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形3.臀部可触脱出的股骨头，大粗隆移在Nelaton线上4.可合并坐骨神经损伤，多为挫伤，2～3个月后自行恢复。5.X线片检查治疗I型手法复位，切忌暴力，严防股骨颈骨折24～48小时内复位全麻或椎管内麻醉Allis法：仰卧，助手固定骨盆，患肢轻度内收位，屈髋屈膝90°，术者双手持小腿上端牵引，略作外旋，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。Allis法Ⅱ－Ⅴ型行切开复位内固定术二、髋关节前脱位脱位机制在髋关节处于屈曲（90°）外展位时，膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊前方内下薄弱处，脱位在前侧。高空失落，股骨在外展外旋位被障碍物阻挡……分类闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位临床表现与诊断1.严重外伤史2.患肢短缩，髋关节屈曲、外展、外旋畸形3.腹股沟处可触脱出的股骨头4.X线片检查X线片治疗24～48小时内复位全麻或椎管内麻醉手法复位—Allis法：仰卧，助手固定骨盆，患肢轻度外展，屈髋屈膝90°，术者用双手持小腿上端牵引，略作内收内旋；另一助手在大腿内侧上端向外施压，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。三、髋关节中心脱位脱位机制侧方暴力打击在股骨粗隆区，使股骨头穿过髋臼内壁，进入骨盆腔，臼底粉碎性骨折。屈曲内收，髋臼后壁骨折。外展外旋，髋臼粉碎性骨折。分类I型合并髋臼内壁(耻骨部分)骨折Ⅱ型合并髋臼后壁(坐骨部分)骨折Ⅲ型合并髋臼顶部(髂骨部分)骨折Ⅳ型爆裂性骨折，髋臼全部受累临床表现与诊断1.严重外伤史2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克3.髋部肿痛，活动障碍4.合并腹部内脏损伤5.X线片检查，6.CT检查可视三维图像治疗抢救休克（输血），怀疑内脏损伤，及时手术探查。I型用骨牵引，必要时，在大转子下拧入大螺钉至头内，附加侧方牵引。牵引4～6周，3个月后负重。Ⅱ–Ⅳ型行切开复位内固定，后期发生创伤性骨关节炎，行人工髋关节置换术。第二节股骨颈骨折fractureofthefemoralneck解剖概要颈干角110º~140º，平均127º，前倾角12º~15º。小于110º为髋内翻大于140º为髋外翻股骨头血供主要是股深动脉→旋股内侧动脉旋股内侧动脉→骺外(4/5)、干骺上、干骺下动脉。病因与分类老年人骨质疏松，轻微暴力致折；青壮年人强大暴力，儿童少见。分类1.骨折部位2.骨折线走行3.骨折程度骨折部位1.头下骨折血运中断，不愈合、头坏死率高。2.经颈骨折斜形折线，同上。3.基底骨折折线在转子间线处，有旋股内、外侧动脉吻合支血供，愈合率高。骨折线走行内收型Pauwells角大于50º，不稳定。外展型Pauwells角大于30º，稳定。临床表现与诊断外伤史患髋疼痛，不能站立，或勉强行走，数日后，痛重难立（稳定骨折）。患肢短缩，外旋畸形，或无外旋（嵌入骨折），大转子扣痛。X线检查，必要时做CI或MRI。典型体位治疗非手术疗法无移位骨折、外展型嵌入骨折。高龄、全身情况差者放弃治疗。方法下肢皮牵引3个月，双拐下地，轻负重。6个月如达临床愈合，弃柺行走。预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、肺炎、泌尿系感染。手术疗法内收型骨折和移位骨折复位失败65岁以上头下骨折青少年骨折要求解剖复位陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节骨关节炎方法闭合复位内固定加压螺钉。切开复位内固定，带旋髂深血管髂骨植骨，130º角钢板，加压螺钉与角钢板结合。人工关节置换术术后处理6周扶双拐下地，轻负重。临床愈合后弃柺行走。关节置换术后1周后，扶双拐行走。动力髋螺钉(DHS)人工全髋置换术第三节股骨转子间骨折fractureofthefemoralintertrochanter概述是指股骨颈基底至小转子之间的骨折，包括大、小转子骨折和转子间骨折，后者最为常见。与股骨颈骨折相同，多发于老年人。转子间血运丰富，极少不愈合、头坏死。易发生骨折畸形愈合（髋内翻、短缩）。解剖概要股骨大、小转子和转子间均为松质骨，是颈、干的交接处，承受剪式应力最大的部位。股骨距在颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，“真正的股骨颈”。骨折后，股骨距的完整或保持正常对位，认为是稳定性骨折。股骨距femoralcalcar病因与分类病因直接暴力侧方跌倒，大转子着地。间接暴力在过度外展或内收位，身体发生扭转跌倒。病理性骨囊肿好发部位分类稳定性股骨距完整或无移位。不稳定性股骨距骨折并移位。Evans分类Ⅰ（65%）骨折线由外上斜向内下，无移位。Ⅱ（7%）Ⅰ型移位，合并小转子骨折，股骨距完整。Ⅲ（14%）Ⅱ型骨折累及股骨距，不稳定。Ⅳ（6%）合并大、小转子粉碎骨折，颈与大转子可冠状面暴裂骨折。Ⅴ（8%）骨折线由内上斜向外下，“反转子间骨折”，合并小转子骨折，股骨距破坏。Evans分类Evans分类临床表现和分类外伤史多发生在骨质疏松患者。髋部肿痛，瘀斑，活动受限。患肢短缩，外旋畸形X线检查治疗非手术治疗稳定性骨折（Ⅰ、Ⅱ型），外展位骨牵引6~8周，临床愈合12周。手术治疗不稳定性骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）。早期下地，避免并发症。解剖对位，避免髋内翻。鹅头钉、髁钢板、动力髁螺钉（DCS）。动力髋螺钉DHS（鹅头钉）髁钢板动力髁螺钉DCS第四节股骨干骨折fractureoftheshaftofthefemour解剖概要自转子下至髁上为股骨干，是全身最粗大的骨干，外形向前外轻度弯曲。抗弯强度与铸铁相近，弹性优于铸铁。非强大暴力不致折断。股骨嵴是解剖对位的标志。股部肌肉是膝关节屈伸的动力。病因与分类病因直接暴力车祸，重物压伤间接暴力机器绞伤分类上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折临床表现与诊断严重外伤史大腿肿胀，皮下瘀斑，压痛短缩、成角、旋转畸形X线检查下1/3骨折注意神经血管损伤休克治疗非手术疗法3岁以下小儿软组织条件差者方法小儿用垂直悬吊皮牵引4～6周，重叠2cm以下。成人骨牵引（股骨髁上或胫骨结节），用Thomas架或Brown架牵引8~10周，夹板固定。垂直悬吊皮牵引Thomas牵引架Brown牵引架手术疗法非手术治疗失败多发性骨折合并神经血管损伤不宜长期卧床者陈旧性骨折开放性骨折方法切开复位加压钢板螺钉固定切开复位带锁髓内钉固定第六节髌骨骨折fractureofthepatella解剖概要人体最大的籽骨，上连股四头肌腱，两侧为髌旁腱膜，下接髌韧带。与股骨髌面构成髌股关节，形成伸膝装置。病因与分类病因直接暴力打击、撞击伤。间接暴力跌倒时，股四头肌突然收缩。分类髌骨上极髌骨中份髌骨下极髌骨骨折分类临床表现与诊断外伤史膝部肿痛，瘀斑，屈伸受限。可触分离的骨折间隙X线检查治疗无移位骨折可非手术治疗，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定4~6周。6周后去托，练习膝屈伸活动。移位骨折切开复位，张力带钢丝或捆扎固定，粉碎性骨折钢丝环扎固定。如骨折块太小，切除后，钢丝缝合在髌韧带上。术后伸膝位石膏托或支架固定4~6周。严重粉碎者，切除后修补韧带及关节囊，3-4周练习活动？第十节胫腓骨干骨折fractureoftheshaftofthetibiaandfibula病因与分类病因直接暴力车祸，重物碾轧，开放性粉碎骨折，合并软组织撕裂伤。间接暴力机器绞伤，滑冰扭伤。分类胫腓干双骨折胫骨干骨折腓骨干骨折治疗无移位的双骨折用夹板或石膏固定；移位横形或短斜形骨折，手法复位，夹板或石膏固定，6~8周后扶双拐负重行走。不稳定双骨折行跟骨结节牵引，手法复位夹板固定，6周摘除牵引，可扶双拐负重行走。手法复位失败；严重粉碎或双段骨折；开放性骨折行手术治疗，先固定胫骨。术后4~6周扶双拐负重行走。单纯胫骨骨折石膏（夹板）固定6~8周下地；腓骨3~4周下地。胫骨远端LCP接骨板带锁髓内钉固定外固定支具（软组织条件差）