围绝经期出血

围绝经期出血辛集市第二医院妇产科绝经过渡期的定义绝经过渡期是指妇女40岁到绝经后1年以内的时期。分为早期和晚期。早期：月经周期长度之差≥7天，反复出现；晚期：以第一次出现≥60天或更长的闭经为开始。以月经紊乱、月经变化为标志。绝经过渡期平均4-5年。血FSH（促卵泡刺激素）波动性升高，晚期25IU/L。InhibinB（抑制素）、AMH（抗苗勒管激素）、AFC（窦状卵泡计数）均降低。正常子宫出血（月经）与AUB术语范围月经的临床评价指标术语2014年范围2009年范围周期频率月经频发21天24天月经稀发35天35天周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7天未提及不规律月经≥7天未提及闭经≥6个月无月经≥6个月无月经经期长度经期延长7天7天经期过短3天3天经期出血量月经过多80ml80ml月经过少5ml未提及AUB分类（FIGO2011）结构性原因（PALM）非结构性原因（COEIN）AUB（异常子宫出血）（AUB-P）子宫内膜息肉（AUB-A）子宫腺肌病（AUB-L）子宫肌瘤（AUB-M）子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-C）全身凝血功能障碍（AUB-O）排卵功能障碍型（AUB-E）子宫内膜局部异常（AUB-I）医源性（AUB-N）未分类绝经过渡期月经过多——有排卵及无排卵AUB-E：年龄越大，月经出血量越多。AUB-O：绝经过渡期子宫内膜长期受到雌激素刺激，孕激素拮抗作用缺失，可引起子宫内膜增生和癌变成为AUB-M。约1/3女性绝经过渡初始月经改变类型为月经过多——AUB-E约1/3女性绝经过渡初始月经改变类型为月经过多——AUB-E。其他月经改变类型还包括月经周期缩短、经量减少、经期延长、不规则出血等。导致缺铁性贫血，生活质量下降，社会功能下降。月经过多每次月经出血量＞80ml，前提必须保证有排卵，月经周期正常，排除器质性病变（如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌病等），考虑为子宫内膜局部问题所导致的。判断指标：1.社会活动受限或担心出现出血导致的意外。2.夜间更换卫生巾或2小时经血渗透。3.经期大血块或经期出现缺铁行贫血症状。绝经过渡期无排卵导致月经过多——AUB-O主要原因为绝经过渡期女性卵巢功能开始衰退，下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的子宫出血。绝经过渡期月经异常与子宫内膜增生和癌变——AUB-M病因是长期雌激素单一刺激，孕激素缺失导致，是绝经过渡期特殊的生理改变。据最新分类标准，分为典型增生和不典型增生，不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变。辅助检查目的：鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有并发症。包括⑴全血细胞计数；⑵凝血功能检查；⑶尿妊娠试验或血Β-hcg；⑷盆腔B超；⑸基础体温测定；⑹激素水平除外甲状腺功能异常；⑺诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。绝经过渡期AUB治疗原则AUB-O：无排卵1.止血2.调整周期3.防止子宫内膜增生与癌变AUB-E：有排卵1.治疗月经过多2.控制经间出血。绝经过渡期AUB治疗原则止血：1.性激素止血子宫内膜脱落法子宫内膜萎缩法子宫内膜修复法——青春期无排卵异常子宫出血患者。复方短效口服避孕药2.刮宫术止血3.辅助药物治疗止血绝经过渡期AUB治疗原则性激素止血是依据血红蛋白来制定治疗方案的。对于血红蛋白80g/L的患者使用子宫内膜脱落法：口服孕激素或肌注黄体酮。有时可导致血红蛋白下降20-30g/L。血红蛋白80g/L的无排卵性异常出血的更年期患者可使用子宫内膜萎缩法。指南明确指出，止血和调整周期时，对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效避孕药，前提是排除心血管疾病及血栓的高危因素，不吸烟患者。性激素止血孕激素药物分三大类：1.口服孕激素2.复方短效避孕3.曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育缓释系统）性激素止血常用口服孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d地屈孕酮10-20mg/d甲羟孕酮5-10mg/d补充时不仅剂量要足，时间也要足，才能充分转化内膜，预防子宫内膜癌的发生。性激素止血复方短效避孕药为高效雌、孕激素的复方制剂，以孕激素活性为主。指南中指出，排除血栓、心血管高危因素，不吸烟者，可用避孕药止血，甚至调整月经周期(大于40岁患者不建议)。性激素止血曼月乐（左炔诺内节育孕酮宫缓释系统）高效孕激素，可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜病变的发生。避孕、减轻痛经甚至可以闭经。绝经过渡期AUB治疗原则刮宫术止血：2014年我国功血指南诊刮标准——年龄大于45岁，长期不规则出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。绝经过渡期AUB治疗原则诊刮术：迅速止血，主要目的在于确认是否有子宫内膜病变，而不是单纯的止血手段，也不需要频繁地操作。诊刮术后若72小时仍不能止血，应有后续治疗，也就是调整月经周期。绝经过渡期AUB治疗原则辅助治疗止血：解热镇痛药氨甲环酸丙酸睾酮：一般在孕激素撤血的后5天肌注，50mg/d，一月不超过300mg。纠正贫血等药物。调整月经周期更年期排卵障碍是因为年龄的增长，卵巢储备能力下降，无法逆转，所以止血后需要调整月经周期。因排卵障碍是因为缺乏孕激素导致的不规则出血，所以后半期定期补充孕激素即可。（口服孕激素，短效避孕药，曼月乐环）调整月经周期一般3-6个月。调整月经周期停药后月经正常，观察即可停药后仍有不规则出血，则再用孕激素，建议曼月乐环。停药后14天仍无出血或者患者出现严重的更年期症状，需经患者同意，排除禁忌症，进行绝经期相关激素治疗。防止子宫内膜增生与癌变子宫内膜长期的单一雌激素作用下，五孕激素转化，导致子宫内膜病变。单纯性增生——同调整月经周期。复杂性增生——大剂量孕激素治疗3个月后，重新刮宫。月经过多的治疗药物治疗——非激素治疗1.非甾体类抗炎药2.抗纤溶药物激素治疗手术治疗——子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞术、子宫切除术。月经过多的治疗非甾体类抗炎药前列腺素合成酶抑制剂，如布洛芬、吲哚美辛等。月经第一天开始使用，一直到月经减少。抗纤溶药物常用氨甲环酸（妥塞敏），具有抗纤溶作用，止血效果好，血栓发生风险小，2片/日，使用4-5天。月经过多的治疗激素治疗：1.孕激素2.复方短效避孕药3.GnRH-α4.曼月乐环月经过多的治疗复方短效避孕药治疗月经过多的有效率可达43%左右。复方短效避孕药含雌激素，有血栓风险。分四级评估使用一级：使用没有任何限制：年龄从初潮至40岁，体重指数＜30。二级：益处大于风险三级：风险大于益处四级：可以发生不能接受的危险情况。月经过多的治疗GnRH-α价格较贵使用方便：一月一针作用：导致FSH、LH、E都降低，子宫内膜因缺乏雌激素而变薄。副作用：长期使用有低雌激素症状——潮热出汗，骨质疏松等，长期使用需反向添加，用于严重出血。AUB-E——排卵期出血定义：月经中期雌激素对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，升高的LH会抑制芳香华美的活性以及其他机制，从而使雌激素降低，如果降低过快，超过50%，则会发生雌激素撤退性出血，即排卵期出血。AUB-E——排卵期出血辅助检查：基础体温监测，超声监测排卵，或下次月经的前5-9天查孕激素，确定是否有排卵。排除器质性病变及妊娠相关疾病。AUB-E——排卵期出血处理：1.如果出血量少，可暂观察，不做特殊处理。2.如果影响生活可给予：1）对症止血。2）小剂量雌激素口服5-7天。3）口服方法短效避孕药治疗（月经第5天开始）。妇科手术如侠客般游于江湖妇科内分泌如隐者行于大市，思辨笃行中深沉玄静。二者相得益彰，不应偏废。——明玥妇科内分泌团队愿广大妇女经我们的努力平安度过围绝经期。