CT定位肺穿刺的临床应用

CT定位肺穿刺的临床应用肺穿刺活检的概况肺癌的发病率上升各种影像设备的发展穿刺工具的改进肺穿刺活检的临床意义肺部病变临床表现复杂多样部分病变影像学早期表现不典型或缺乏特征性早期病理诊断弥补支气管镜检查的不足2年以后早期病灶难以定性临床及影像学随访可能会延误病情异病同像抗炎治疗35天后肺炎肺癌肺癌肺癌的多种CT表现肿块型肺不张型炎症型空洞型结节型肺穿刺活检定位的种类B超定位X线透视定位普通CT定位CT透视定位优点操作灵活、定位简单可动态观察进针情况选择活检部位，避开坏死组织胸壁处病变定位精确无辐射损伤缺点深部病变定位困难小病灶及微小病灶难显示B超定位的优缺点优点设备要求低可动态观察进针情况可根据需要任意调整患者体位缺点定位精确性稍差取材有一定的盲目性操作者接触射线X线定位的优缺点优点定位精确、适应症广清楚显示穿刺针的进针路线清楚显示穿刺针与肿块的关系精确选择活检组织创伤小、安全性高操作简便缺点操作时间长无法动态观察进针情况CT定位的优缺点CT定位肺穿刺活检的适应症支气管镜阴性的肺内肿块或结节抗炎治疗不吸收的肺内病变随访复查病灶有增大趋势肺外围病灶难于明确诊断者确定为晚期恶性肿瘤不能手术者CT定位肺穿刺活检的禁忌征严重的心肺功能衰竭呼吸困难不能静卧者神志欠清不能配合者病灶周围有严重肺气肿及肺大泡严重凝血功能异常肺穿刺器具常规胸腰穿穿刺针7号12号14号专用活检穿刺针活检枪CT定位肺穿刺针的选择粗针：离胸壁近，肺功能好，病灶周围无肺大泡及严重气肿者应选择粗针。可明显提高阳性率，降低假阴性。损伤大，并发症多。细针：离胸壁远，病灶周围有肺大泡或气肿，应选择细针。损伤小，并发症少。CT定位的操作过程1.根据病灶部位选择体位，在病变部位CT平扫2.根据CT图象选择最适合的层面3.体表进针点标记4.再次CT确定标记层面5.计算穿刺角度及深度6.消毒铺巾、穿刺7.CT扫描确定穿刺针与病灶关系8.抽吸、刨割活检组织并涂片9.拔针后静卧10分钟，CT检查有无气胸选择恰当的体位在病变处CT扫描，再根据CT图像选择穿刺层面用定位灯确定穿刺层面，在体表标记，再贴上沾有造影剂的棉球后CT扫描。根据CT扫描图像确定体表进针点计算进针角度及进针深度在进针点处常规消毒、局麻后；嘱患者吸气后屏住（同CT扫描时），再穿刺。根据设计进针点、角度及深度进行穿刺并判断针头与与肿块的关系；抽吸、刨割活检组织进行病理检查，病理为鳞癌用计算机软件计算进针角度及深度病理为腺癌病理诊断小细胞肺癌小肺癌，直径约1.5cm；病理为腺癌穿刺后复查CT见少量气胸主动脉弓旁穿刺；病理诊断为鳞癌病理为结核病理为炎症，肺脓肿外院CT诊断肺癌治疗前抗炎治疗19天后同一患者，抗炎治疗19天后病灶明显变小异层穿刺及三维重建注意穿刺前及术中患者屏气一定要一致，尤其是病灶较小时或位于膈上时，一定要反复训练患者屏气。穿刺的角度及深度一定要精确，尤其是病灶靠近纵隔大血管时，更要小心。病灶较小或较深、患者呼吸不规则时，应反复多次CT扫描，及时调整进针路线。抽吸或刨割前一定要CT扫描确定针尖位置。穿刺针有偏差调整后根据扫描图像随时调整穿刺路线经皮肺穿刺阳性率恶性肿瘤74％-96％良性肿瘤50％-74％各家医院差异较大，可能与病人选择、病变大小及部位、操作者等因素有关。肺穿刺活检的并发症气胸（最常见，20-35％）少量咯血（3％）发热（1.3％）空气栓塞（罕见0.5％）针道种植（极罕见0.02％；1/5300）我院CT定位肺穿刺并发气胸占7.5％；与我们选择的病灶多为肺边缘部有关。肺穿刺后并发气胸穿刺后肺内出血穿刺前穿刺后肺穿刺并发症的影响因素病灶离穿刺点胸膜的距离（2cm）患者是否有肺气肿、肺大泡穿刺次数操作者的技巧及熟练程度穿刺针在体内的存留时间穿刺针粗细病灶的大小（3cm）肺穿刺并发症的处理少量气胸及出血、血胸，不需特别处理，密切观察，定时复查胸片中到大量气胸及时作胸腔抽气闭式引流大出血应立即停止操作，密切观察生命体征及回病房进行对应的临床治疗术后患者体位及护理CT定位肺穿刺假阴性的原因定位不准确活检组织太少一点穿刺穿刺到坏死组织成功肺穿刺及预防并发症的关键精确定位熟练操作肺癌的组织学分类肺癌的组织学分类目前尚无一致意见；按癌细胞形态分为鳞状上皮细胞癌未分化小细胞癌腺癌细支气管肺泡癌未分化大细胞癌支气管腺瘤鳞状上皮细胞癌简称鳞癌；最常见，占全部肺癌50％。常起源较大支气管，中央型多见分化不一，常生长缓慢，病程长，转移晚，早期淋巴道转移为主，晚期血性转移手术切除率高放化疗敏感度稍低中央型肺癌（鳞癌）中间段支气管中央型肺癌肺鳞癌伴淋巴结转移、上腔静脉压迫综合症中央型鳞癌伴肺不张、肝脏转移鳞癌癌性空洞空洞不规则、偏心、厚壁；并可见壁结节未分化小细胞癌有又称燕麦细胞癌，占全部20％发病年龄轻，男性多见，常有吸烟史常起源较大支气管，大多为中央型分化程度低，生长快，较早出现淋巴道转移及广泛血性转移；预后最差对放化疗敏感度高未分化小细胞癌，肺内原发病灶小、纵隔淋巴结转移明显未分化小细胞肺癌；纵隔淋巴结、胸膜、心包、肺内、肝脏广泛转移小细胞肺癌放化疗后病灶明显缩小治疗前治疗后CT穿刺腺癌发病率20％，年龄稍轻，女性多见，与吸烟无关，一部分患者为纤维疤痕恶变大多数起源较小支气管粘膜多位于肺外周胸膜下，呈球形肿块早期无症状，常体检时发现生长较缓慢，有的较早发生血性转移脑转移多见女性，41岁；肺腺癌伴两肺内广泛肺内血性转移肺腺癌年轻女性，肺腺癌伴肺门纵隔淋巴结转移小腺癌可见胸膜凹陷征、分叶征、血管连接征肺腺癌脑转移肺腺癌伴两侧肾上腺转移细支气管肺泡癌发病率3％，为腺癌的一种特殊类型，女性较多见常位于肺外周部，孤立或多个圆形结节，常累及胸膜，部分为弥漫性浸润，形似肺炎或结核分化程度好，生长缓慢；与肺部炎症的疤痕病变有密切关系淋巴道或血性转移少，胸膜及气道转移多细支气管肺泡癌炎症型细支气管肺泡癌伴胸壁肋骨侵犯细支气管肺泡癌弥漫炎症样改变，1月后复查，部分病变从磨玻璃状变成实变样改变未分化大细胞癌少见，约半数起源较大支气管癌肿体积大，恶性度高淋巴道或血性转移早有时在发现脑转移后才发现预后差支气管腺瘤发病率低，约2％起源于支气管粘膜下粘液腺及腺管上皮生长缓慢，肉眼观察边界清楚，但常侵蚀