医学影像-肺部空洞的诊断及鉴别诊断(0002)

肺部空洞的诊断及鉴别诊断福建医科大学附属第一医院影像科王树空洞的定义：影像学上肺部空洞是具有完整的含气腔隙,洞壁一般厚1mm以上。病理基础：空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞,而称为坏死或脓肿。一、肺部空洞的影像表现1、肺结核:在成人肺结核中空洞约占40%。结核空洞一般好发于上叶尖后段，下叶背段，空洞大小不一，壁厚薄不均，内有或无液体，既可单发也可多发。肺结核的空洞分为:(1)浸润干酪灶的空洞:为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄,主要由增生的结核性肉芽组织构成,内壁为较薄层的干酪性物质。2、肺癌：肺癌的空洞发生率为2%～16%,其中：鳞状细胞癌占80%；空洞表现为厚壁或厚薄不均，以偏心空洞多见，有时可见瘤结节；空洞内壁高低不平，空洞内少见气液平，空洞边缘可毛糙，有时可见分叶及“脐凹征”。M68Y反复咳嗽3个月3、肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变,慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。(1)急性肺脓肿：空洞大小不一，可为单个或多个；空洞壁厚薄不均，多不规则且模糊，空洞内多见液平面，空洞外可见范围不同的斑点状、小片状浸润阴影。(2)慢性肺脓肿空洞壁以纤维组织为主要成分好发于肺的后部，下叶多见，特别是下叶后基底段，但也可发生在上叶，一般为边界清晰的厚壁空洞，呈圆形或椭圆形，多为单发大空洞，也可为多发小空洞，内可见液平面。M63Y咳嗽、咳痰6天治疗十天后4、空洞型肺转移瘤：常表现为多发，可见于肺内任何部位，多分布在胸膜下或叶间裂下，越靠近胸膜空洞越小；大的空洞有多分布于肺中带的倾向，空洞形态多为圆形或椭圆形，边缘光滑，无分叶和毛刺。F44Y直肠癌病史4、真菌感染：主要有曲霉菌及隐球菌等；曲霉菌感染时，“空气半月征”为特征性表现，空洞内的曲菌球多呈圆形或类圆形致密阴影，亦可呈分叶状结节，空洞外缘较模糊，可见磨玻璃样晕圈征，内壁可光整，一般2～4cm大小。F36Y反复咳嗽咳痰、发热2月余5、较少见及少见的空洞性病变：（1）肺部韦格纳氏肉芽肿：属于肉芽肿性血管炎疾病，临床较为少见，为多发大小不等斑片影，伴有多发小结节及空洞，空洞壁厚薄不均，较多位于肺外围区；增强扫描呈边缘性强化,并可见增强的血管影进入,即“供养血管症”。韦格纳氏肉芽肿的另一个特征性表现是多变性和反复性。F51Y咳嗽、咳血、发热2月（2）嗜酸性肉芽肿为多发小结节及结节内空洞，病变呈小叶中心分布，上中肺野多见。（3）尘肺空洞:空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上,常见合并肺结核。空洞病灶较大,形态不规则,洞壁以厚壁为主,薄厚不均。（4）其他疾病:如肺梗死和结节病等，亦可引起空洞性病变。M38Y腰背痛2月余二、空洞的鉴别诊断空洞的鉴别诊断主要根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、空洞周围的异常形态及强化方式等。1、空洞病变的大小:2cm以下结节发生空洞以肺结核多见,肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大,慢性肺脓肿空洞可较大或较小，尘肺空洞病灶较大。故大小不是鉴别良、恶性空洞的直接证据。2、空洞壁的厚度:一般将洞壁厚≥3mm称为厚壁空洞,3mm为薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多,常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核,明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚,空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化,因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形，空洞进一步发展呈新月状,也多位于病变的肺门侧,最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚度不均匀。3、空洞的内缘:内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘的壁结节主要发生在肺癌,肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可形成壁结节。4、空洞的外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿,有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有“毛刺征”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。5、空洞周围:卫星灶见于肺结核的各种空洞。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞,慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。晕圈征提示肺曲霉菌病。6、空洞腔内容物:气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面,如合并感染及出血可出现气液平。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等,在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。7、壁结节及其强化方式：肺癌空洞与肺结核空洞均可出现壁结节,肺脓肿一般无壁结节。肺癌空洞的壁结节多呈菜花状,内容为肿瘤组织,增强CT扫描壁结节明显强化；肺结核空洞壁或壁结节增强CT扫描表现为轻度强化或无强化。M51Y咳嗽、咳痰两年余M47Y反复咳嗽咳痰十年余M66Y咳嗽、咳痰10天，加重伴发热3天治疗后24天后M42Y咯血痰一月余三、类似空洞的病变肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的异常扩张。常见病变为肺囊肿和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚为1mm及其以下,此为与空洞鉴别的主要依据。在空腔的鉴别方面,孤立存在的空腔一般为肺囊肿,合并有肺气肿的空腔多为肺大泡。有些情况下空腔类似空洞病变,应进一步鉴别。1、肺大泡合并感染:肺大泡周围肺组织实变,表现为片状影或肺实变影内有圆形透亮区,或合并液平,类似肺脓肿。鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。在病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复查可证实。2、肺囊肿合并感染:多见于儿童。肺囊肿壁增厚,有液平，周围有片状影像。炎症吸收后可证实肺囊肿的诊断。3、肺隔离症:注入对比剂常规CT检查,80%可显示供血动脉,螺旋CT血管成像具有较好的诊断效果。4、卡氏囊虫肺炎:肺内囊性病变发生率为10%～34%,经治疗后囊肿病变吸收。5、淋巴管肌瘤病:为多发囊性病变,直径2～5cm,壁薄,肺内弥漫分布。周围肺组织正常。6、周围型肺癌的空泡征:此征需与小空洞鉴别；CT多平面重建如能显示该低密度影是小支气管的断面,可与空洞区别。F20Y反复咳嗽2年卡氏肺孢子虫肺炎淋巴管肌瘤病Ct307147M56Y小结引起空洞的疾病复杂多样，有时鉴别十分困难；影像检查发现肺部有空洞性病灶时，可以根据肺洞性病变的部位、大小、形态、边缘、周围情况及强化方式等影像学表现，以及结合病史及临床表现，进行综合分析判断，避免误诊、漏诊。