直肠癌病例讨论

直肠癌病例讨论一般资料•姓名：XXX•性别：女•年龄：44•婚姻状况：已婚•职业：农民•民族：汉族•籍贯：陕西安康主诉•大便习惯改变伴脓血便1月余现病史•1月前患者因进刺激性食物后出现大便习惯改变，起初以为痔疮发作，未予以在意，后大便性状改变及次数增多，期间多次出现脓血便。不伴头晕头痛、腹痛腹胀、里急后重感。就诊于山西省运城金穗肛肠医院，行电子结肠镜示：”肛管直肠癌“。病理诊断示：（直肠、肛门口齿状线上方）高分化腺癌，浸润型。为求进一步诊治于半月前来我院，因”风湿性二尖瓣狭窄“先在心外科行”二尖•瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成型+左房折叠+左房血栓清除术“。术后口服”华法林、地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯“等药物。日前病情基本平稳。门诊以“直肠癌”收于我科，患者自发病以来，精神状态差，食纳差，夜间休息尚可，小便正常，体重较前减轻。既往史•患有“痔疮”十余年，半月前于我院心外科行“二尖瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成型+左房折叠+左房血栓清除术”。有输血史。否认“高血压”等慢性疾病，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病，否认食物及药物过敏史，否认外伤。输血史不详。个人史•生于原籍，近年在山西省运城打工，无疫区接触史。否认粉尘及有毒、放射性物质接触史，否认性病及治疗史。无特殊不良嗜好。爱人原配体健。子女体健。月经史：13/5-7/25-39/2012.09.19，量中等，色暗红，无痛经。体格检查•体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压98/64mmHg。发育正常，营养中等，甚至清楚，自主体检，查体合作，全身皮肤黏膜粘膜未见黄染、水肿、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形状如常。眼睑无水肿，双眼眼珠无凸出，睑结膜无苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛•鼻外形无异常，鼻通气畅，鼻中隔无偏曲，各鼻副窦区无压痛。口腔红润，无色素沉着，伸舌居中。咽部无充血，扁桃体不大，颈项对称，无颈静脉充盈。颈软无抵抗。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，前胸壁长约15cm的手术瘢痕，无静脉曲张及皮下气肿。双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤。心浊音界不大，心率88次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音不亢，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。腹部、肛门、直肠查体见专科检查。外生殖器未检查。脊柱无畸形，无压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。腱反射存在，巴彬斯基征未引出。专科检查•腹部平坦，腹式呼吸存在，未见局限性隆起、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常肿块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。直肠指诊（截石位）：肛周无湿疹、溃烂、结节等，进指顺利，肝门括约肌正常，直肠粘膜光滑，在距肛缘3cm处，7-10点钟位可触及一肿块，大小约3cm×45cm，表面凹凸不平，呈菜花状，质韧，蒂宽，退指指套可见暗红色血迹。辅助检查•电子结肠镜示：肛管直肠癌•病理诊断示：（直肠、肛门口齿状线上方）高分化腺癌，浸润型。护理诊断•1.营养不良低于机体需要量与肿瘤消耗、手术创伤有关•2.恐惧与焦虑与手术后伤口愈合慢有关•3.潜在并发症出血、手术切口感染•4.知识缺乏护理措施•1.改善病人的营养状况•2.减轻焦虑与恐惧•3.并发症的预防与护理健康教育•1.康复指导•2.用药指导