2020年国内外重点疫区往返情况摸查表

是否近期入境是否近期出入重点疫区是否发热、咳嗽、气促等情况家庭成员是否近期入境或有入境计划家庭成员是否近期出入重点疫区12345678910111213141516171819202020年国内外重点疫区往返情况摸查表登记时间：本人同住家庭成员序号姓名性别籍贯21222324家庭成员是否发热、咳嗽、气促等情况2020年国内外重点疫区往返情况摸查表登记时间：同住家庭成员联系方式承诺以上信息为真实可信的。填报人签字备注