脊髓损伤的康复(2007)2

脊髓损伤的康复RehabilitationofSpinalCordInjury许涛华中科技大学附属同济医院康复医学科内容概述康复评定康复治疗流行病学20-45例/百万人口/年,美国68/百万人口/年,中国北京,患病率为900/百万人口,美国年龄:40岁者约占80%性别:男:女~4:1原因:交通意外,运动损伤,坠落伤等解剖和生理脊柱33块椎骨组成--7颈椎--12胸椎--5腰椎--5骶椎--4尾椎T11/T12半脱位可能损伤脊髓节段?T11T12L1L2问题???T11/T12半脱位可能损伤脊髓节段?T11T12L1问题???L2脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI感觉障碍随意运动麻痹自主神经功能不全压疮ROM减少痉挛异位骨化呼吸受损肺不张、呼吸功能不全骨质疏松骨折膀胱、大肠功能障碍胃肠、泌尿系并发症自主神经反射性功能异常性、生殖功能改变体温调节受损心动过缓周围血管扩张低血压、体位性低血压深静脉血栓肺栓塞临床特征：脊髓休克：脊髓受外力打击后,损伤平面下立即发生的完全性迟缓性瘫痪。可持续数小时至数周。感觉障碍运动功能障碍植物神经系统功能紊乱：大小便、性功能、体温调节、出汗反应方面。损伤类型完全损伤截瘫-T1以下四肢瘫-T1以上不完全损伤脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome）中央综合征（CentralCord）脊髓前动脉/前索综合征（AnteriorCord）后索综合征（PosteriorCord）圆锥综合征（ConusMedullaris）/马尾综合征（CaudaEquina）中央综合征(centralcordsyndrome）常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。）好发于老年人颈部处于伸位时的损伤临床综合征上肢受累重于下肢不同程度的感觉丧失有膀胱功能障碍恢复过程下肢→膀胱→上肢→手内肌预后较好脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而对侧痛温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，脊髓半切综合征（Bronw-Sequard）内容概述康复评定康复治疗内容概述康复评定康复治疗美国脊髓损伤学会（ASIA）1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。ASIA必须检查的部分神经损伤水平（NLI）感觉平面运动平面损伤程度评分部分保留区完全或不完全截瘫和四肢瘫球海绵体反射•最尾端平面的肌力在3/5级或以上，而相邻头端的肌力都在5/5，即确定为3/5的那个平面。•每群肌肉5分，总共100分。运动平面运动检查十群肌肉及代表节段L2屈髋肌群L3伸膝肌群L4踝背屈肌群L5拇长伸肌S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群C6伸腕肌群C7伸肘肌群C8指深屈群T1小指展肌肌力的分级０＝完全瘫痪１＝可触及或可见到收缩２＝无重力状态下的主动运动３＝抗重力主动运动４＝抗部分阻力主动运动５＝正常运动平面右左C555C633C733C800T100T200该平面关键肌肌力＞＝3级，上一平面关键肌肌力4级或以上感觉平面28对皮区关键点每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别打分:感觉不到=0感觉受损=1正常=2正常者两侧总记分112分例如：T4---乳头平面T10---脐平面T12-L1---腹股沟平面C5-7---上肢的桡侧C8-T1---前臂及手的尺侧解剖:脊神经皮节感觉平面右左C422C522C622C711C800神经损伤水平最尾端有完整的运动和感觉的水平。注意：1主要以运动平面为依据，除T2-L12运动和感觉平面：关键肌和关键点3运动损伤平面：该平面关键肌肌力＞＝3级，上一平面关键肌肌力4级或以上4记录：左右两侧分别进行神经损伤水平运动感觉C55522C63222C70111C80100T10100T20000ASIA（美国脊柱损伤联合会）脊髓损伤程度量表A＝完全损伤B＝部分感觉残存，无运动C＝部分运动，残存的肌群的一半以上肌力小于3/5D＝部分运动，残存的肌群的一半以上肌力大于3/5E＝正常脊髓损伤程度右左C500C601C712C822T1–L333L4–S144部分保留区神经损伤水平以下（完全损伤）有感觉或运动的发现。运动感觉右左右左C5~C85522T11211T20000T30000T4001骶部残存(sacralsparing):脊髓损伤时最低的保留区域,为会阴部的组织边缘痛觉触觉肛门指诊时的肛门感觉（深感觉）肛门指诊时的主动外括约肌收缩完全和不完全完全损伤：无骶部残存不完全损伤：有骶部残存截瘫与四肢瘫四肢瘫的定义：脊髓T1以上水平的损伤截瘫的定义：脊髓T1以下水平的损伤,不涉及上肢功能.功能预测：脊髓损伤平面与功能的关系节段水平最低位有功能肌群活动能力生活能力C1-4颈肌必须依赖膈肌维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌、斜方肌需使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6胸大肌、桡侧腕屈肌、可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可基本独立完成转移，可自己开特殊改装汽车中度依赖C7-8肱三头肌、桡侧腕屈肌、指深屈肌、手肌轮椅实用，可独立完成床-轮椅、厕所、浴室间转移大部自理T1-6上部肋间肌、上部怒背肌群轮椅独立，用连腰带的支具扶拐短距离步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌用长腿支具扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理L4股四头肌带短腿支具扶拐步行，不需要轮椅基本自理内容概述康复评定康复治疗内容概述康复评定康复治疗脊髓损伤康复治疗急性期管理：康复：急性期的康复恢复期合并症的处理急性期管理立即制动：高度认识到损伤的可能性ABC步骤药物：大量甲基强地松龙静脉注射（8小时）GM1---改善了运动表现（正在研究中）外科/神经外科方法(恢复脊柱的稳定性\解除对脊髓的压迫)急性期康复时机：生命体征稳定病情基本稳定脊柱稳定（可以床边进行）目的：预防并发症防止废用综合征急性期康复训练内容：良肢位训练关节被动运动体位变换早期坐起训练站立训练呼吸及排痰训练大小便的处理早期康复良肢位训练和体位变换：体位:平卧位或侧卧位平卧位-半卧位-坐位体位摆放床和床垫翻身:每2h一次,轴线滚翻，避免脊柱的扭转体位的摆放目的：保持骨折对位防止挛缩防止局部受压防止/控制痉挛体位的摆放目的：保持骨折对位防止挛缩防止局部受压防止/控制痉挛早期康复关节被动运动：早期开始（1-2次/日），目的在于维持ROM，预防关节与肌肉的挛缩。可以应用支具:手部支具、AFO、肩部支具……早期坐起训练早期站立预防体位性低血压的适应性训练早期康复摇床倾斜床预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝）负重，防止骨质疏松和骨折刺激内脏的功能改善通气，预防肺部感染呼吸及排痰训练早期脊柱固定，帮助体位改变深呼吸+刺激呼吸量测定法胸部扣击手法辅助咳嗽机械通气装置---最大呼气率优于手法辅助咳嗽，相当于正常咳嗽。早期康复早期康复大小便处理尿潴留:持续导尿---定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日清洁自主间歇导尿------严格遵守出入水量要求便秘:直肠润滑剂和缓泻剂时机：骨折部位稳定神经及压迫症状稳定呼吸平稳（康复治疗室进行）目的：提高功能提高独立生活能力恢复期康复训练1、肌力训练2、肌肉牵张训练3、坐位训练4、转移训练5、步行训练6、轮椅训练7、矫形器的使用8、ADL训练9、功能性电刺激10、心理治疗……恢复期的康复治疗方法尽可能加强对有神经支配肌的肌力训练尤其对：肌肉的再训练背阔肌肩及肩胛带肌手臂肌群腹肌臀大肌股四头肌小腿肌常用治疗性锻炼力量的方法•PNF•沙袋、亚铃等•悬挂及弹簧装置垫上训练翻身训练牵伸训练垫上移动训练手膝位负重及移行训练其他训练:功能性电刺激心理治疗职业康复……