肿瘤放射治疗学规范化培训课程-口咽癌

2018年12月口咽癌01解剖3解剖：分界顶壁：软腭腹侧（舌面）及悬雍垂。前界：舌会厌区域，即舌根(舌后1/3)和舌会厌谷。侧壁：舌腭弓（咽前柱）、扁桃体窝、扁桃体、咽腭弓（咽后柱）。下界：会厌谷。后壁：咽缩肌。4解剖：咽颊（黄线区域）5影像解剖CT、MRI02口咽癌概述7口咽癌常见于：男性好发年龄：50-60岁男女发病率约：1.7:1流行病学特点8缺乏维生素、营养不良其他病因黏膜白斑或增殖性红斑口咽卫生差吸烟、酗酒HPV感染：16（90%）18（5%）可能病因确切病因不明确9临床特点:口咽癌发病率排序软腭15%发病部位扁桃体恶性肿瘤最常见60%舌根25%咽后壁癌少见10临床特点病理类型各种肉瘤癌(鳞癌、腺癌)淋巴瘤11临床特点：初期：咽部不适和异物感，咽痛，无特异性临床表现后期（局部晚期）：舌咽神经→内耳痛翼内肌→张口困难类似鼻咽癌的相关症状舌神经、舌下神经→舌麻木、伸舌困难颈部包块12初诊触诊颈部淋巴结转移率:60-75%最常见的转移区域为：II和III区。若原发肿瘤超过中线，则对侧颈部淋巴结转移率：20-30%。颈部淋巴结转移率高临床特点13询问病史临床查体病理确诊完善检查明确分期发病过程、症状、诊疗经过、目前状况等；其他内科合并症等仔细观察口腔、口咽黏膜及触诊颈部淋巴结一般状况评估等口腔、口咽、喉癌有相似的致病因素，需警惕合并上消化道、上呼吸道的第二原发癌。间接鼻咽镜、咽喉镜、食管镜/食管造影、口咽+颈部增强MRI+DWI和（或）增强CT、胸部CT/胸部DR、全腹CT/腹部超声、颈部超声、全身骨扫描、必要时气管镜等。口咽癌AJCC（2010年第七版）TNM分期口咽癌AJCC（2017年第八版）TNM分期诊疗过程14强调手指触诊的重要性！！！了解质地、可发现肿瘤超出肉眼可见的浸润范围，判断舌根、舌会厌谷有无侵犯。诊疗过程：体查15诊疗过程：组织学诊断对于颈部淋巴结细胞学或活检证实为淋巴结转移癌者，；强调积极详细体查+影像学，寻找原发灶部位，获取原发灶病理。获取病理诊断时，应同时检测肿瘤组织中HPV16、18、31、33、35感染状态，尤其是HPV16和18，也可以免疫组化检测P16的表达来替代HPV感染情况。16口腔处理固定体位制定治疗计划并治疗疗效评价随访洁牙、补牙、拔牙WHO或RECIST实体瘤评价标准以保全功能性手术和术后放疗为主治疗原则口含器03扁桃体癌18扁桃体癌最常见的口咽癌，2/3，头颈部肿瘤的3%-10%鳞癌和淋巴瘤占95%。还有低分化、未分化、涎腺癌男女发病率之比：2-3:1；癌好发：50~70岁年轻患者更多见于淋巴瘤、低分化、未分化者临床特点：一般情况19Ib区转移：病变侵犯颊粘膜、磨牙后区、舌根者。若原发肿瘤超过中线，则对侧颈部淋巴结转移率：20-30%。咽后LN（+）：5%。临床特点：淋巴结转移特点常见LN转移部位：II区、Ib区。丰富的粘膜下淋巴网，汇集成4~6条淋巴管引流至IIa、IIb区。同侧淋巴结转移随T分期的增加而增多，T110%、T230%、T3、T465~75%。20临床表现一侧咽喉部疼痛,可放射至耳部、进食或饮水时疼痛加重早期症状侵犯其它部位时可出现相应症状晚期症状体征扁桃体区包块，早期可表现为粘膜白斑样病变21不同部位口咽癌MRI表现腭扁桃体鳞癌T1WI增强,肿瘤侵犯扁桃体窝前腭舌弓(箭)箭头示对侧正常之腭舌弓咽侧壁鳞癌T1WI软腭鳞癌舌根鳞癌PDWIT2WI会厌鳞癌25临床分期2010年第7版UICC/AJCC26临床分期T分期示意图27手术损失大：难以一期缝合、需要修复。即使一期修复满意，咀嚼和吞咽功能亦难以完整恢复。故口咽癌较少采用手术。早期病变：单纯根治性放疗和手术效果相似，基于器官功能保全原则，倾向于放疗。中晚期病变：同步放化疗或诱导化疗+同步放化疗，残留或复发者挽救手术；（诱导化疗有较大争议）计划性放疗+手术治疗；手术+术后补充放疗/放化疗（不良预后者）治疗原则281、T1~2期，N0-1；2、术后切缘阴性且手术安全边≥5mm，且无淋巴结包膜外侵犯。治疗原则：单纯放疗指征291、PT3/PT42、切缘近或阳性3、N2、N3者4、LN包膜外受侵、脉管癌栓、神经受累5、IV区或V区淋巴结转移。其中，切缘阳性和手术安全界不够（＜5mm），需要同期化疗。治疗原则：术后放疗指征30以下推荐均以AJCC7th分期为基础：I-II期：根治性放疗同时可不用给予同步化疗。T1-2N1：根治性放疗同时，若具备局部高度复发风险者应给予同步全身化疗。T3N0-1：根治性放疗同时应给予同步全身化疗。IVA-IVB期在接受根治性放疗同时建议加入同步大剂量顺铂，3周，80-100mg/㎡，（1类证据），也可每周使用顺铂，但临床证据有限。不能适用顺铂时可以同步卡铂-氟尿嘧啶方案化疗。治疗原则：化疗方案选择311、局部区域晚期头颈部鳞癌的根治性放疗+西妥昔单抗（C225）（1类证据）已写入NCCN指南，成为除同步放化疗外可供选择的有效治疗手段。2、IVA-IVB期口咽鳞癌在接受根治性放疗同时不能适用顺铂时可以同步西妥昔单抗。但接受根治性不可放疗+化疗+C225的三联治疗。治疗原则：靶向治疗32放疗应在伤口愈合后即开始；从手术之日到放疗结束之时尽可能缩短时间，最理想85天。手术到放疗结束的时间可能是治疗最关键的因素，而不是放疗剂量；基于上述，手术与放疗间隔应小于6周。放射治疗：时机331、口腔准备：修补龋齿、拔除残根、牙周炎、根尖炎，预防和减少放射性下颌骨坏死。2、高营养风险者:主张胃造瘘，或鼻胃管、空肠营养管。放射治疗：放疗前准备34仰卧位，头垫合适角度头枕口含合适压舌物以保护相应器官、组织头颈肩面罩固定放射治疗：体位固定35常规或超分割放疗，有条件的可采用IMRT方式照射，以提高肿瘤剂量，尽可能保护正常组织。无论是加速放疗还是超分割均可以作为口咽鳞癌的非常规分割根治性放疗，但是必须经过谨慎讨论才可开展，目前并无证据支持哪个更获益。放射治疗36靶区设计原则：GTV：影像学检查和查体了解的肿瘤病变范围，包括GTVp和GTVnd；GTVtb：术后病人，原发肿瘤、转移LN已切除，但疗前检查、术中所见、术后病理检查显示的具体肿瘤所在部位勾画为瘤床；CTV：包括原发肿瘤、转移LN，以及原发灶周围可能侵犯的范围；高危区（CTV1）：原发灶外放1.5-2.0cm转移LN区域及外放一站；低危区（CTV2）：可疑转移区域或潜在转移危险区域；PTV：GTV外放5-10mm生成PGTV，CTV对应PTV。放射治疗：调强放疗技术37根治性放疗GTV：69.96/70Gy/（2.12Gy*33次或2.0Gy*35次）CTV1：60.0/60.06Gy/（2.0Gy*30次或1.82Gy*33次）CTV2：50.0/50.4Gy/（2.0Gy*25次或1.8Gy*28次）术后放疗GTVtb：66Gy/（2Gy*33次），切缘(+),GTVp同根治性放疗:69.96/70Gy/（2.12Gy*33次或2.0Gy*35次）CTV1：60.06Gy/（1.82Gy*33次）CTV2：50.4Gy/（1.8Gy*28次）放射治疗：调强放疗技术38放射治疗：调强放疗技术39味觉减退、口干、口咽黏膜糜烂or溃疡放射性脊髓炎、放射性龋齿、颌骨骨髓炎偶见放射治疗：并发症405年生存率：I期：100%；II期80%；III、IV期50%期别、N分期、生长方式、病理类型、疗终时肿瘤消退、HPV状态、HPV状态和吸烟史。扁桃体癌预后411、病史、体格检查：1st1-3m/次；2nd2-4m/次；3-5th4-6m/次；5th以后6-12m/次2、疗后6m以内，对原发部位、颈部行基线影像学检查3、每6-12m检查TSH4、戒烟戒酒5、行口腔科评价随访42对象：男女童年龄：11-12岁地区：美国疫苗：二价或四价HPV疫苗。预防