癌痛规范化的护理管理

LOGO癌痛规范化的护理管理课程内容1.癌痛的基本概述及原因2.我国癌痛治疗的现状及面临的问题3.癌痛规范化治疗的实施4.疼痛的评估方法5..疼痛评估的原则及评估时机6.如何实施镇痛7.常见镇痛药物的作用与付作用目前疼痛已经被纳入继T、P、R、BP之后的第5大生命体征。它的意义在于人们已意识到“疼痛”在人的生命中的重要作用并予以充分的重视。疼痛又是癌症患者最常见的症状之一，已严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%。癌痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，会引起患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动及整体生活质量。一、癌痛的基本概述及原因癌痛病因1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。二、癌痛治疗的现状尽管在某些发达国家已有50%癌症患者可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。这些患者主要的治疗是姑息治疗。姑息治疗的要点是：①缓解疼痛及其它造成痛苦的症状；②珍惜生命并把死亡看成一个正常的过程；③对死亡过程既不延长也不促进；④对患者全身心的关怀，给患者提供一个支持系统……姑息治疗在癌痛患者中的应用姑息关怀：WHO定义（1990）是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨。Addressesphysical,psychological,socialandspiritualaspectsofapatient’ssufferingActiveTotalCareWhole-personcare，Holisticcare癌痛治疗面临的问题给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛对协同镇痛药物缺乏使用经验癌痛评估不充分，盲目治疗癌痛治疗面临的问题1234多数地区癌痛治疗处于普及阶段普遍存在止痛治疗不充分现象临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据据WHO统计，癌症患者中30％～50％的人伴有不同程度的疼痛，我国在对被调查的癌痛患者中，80％调查对象最为恐惧的不是死亡而是疼痛。而医生对疼痛治疗存在的误区也影响了及时治疗。癌痛治疗的误区误区一：疼痛剧烈时才用止痛药误区二：使用非阿片类药更安全误区三：使用度冷丁是最安全有效的止痛药误区四：吗啡易成瘾误区五：癌症患者服用吗啡意味着已面临死亡癌痛如果得不到有效的解决，不但病人的自尊被剥夺，还会引起病人心理上的变化导致病人对疼痛的敏感性增高。现代医学治疗手段，完全可以有效地控制癌痛。严格按照三阶梯原则用药，可以使80%的癌痛患者疼痛得到缓解。因此，倡导癌痛规范化治疗。现代医学在止痛领域的进展癌痛治疗进展--WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug●如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？●如何消除影响疼痛治疗的障碍？●如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？●如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台……所以创建癌痛规范化治疗示范病房四、癌痛规范化治疗的实施卫生部办公厅文件（2011年3月30日）关于创建标准的通知（2011年7月11日）全国医政启动会2011年8月22日太原全国医生启动会2011年9月15日厦门“癌痛规范化治疗示范病房”浙江创建活动浙江省启动会2012年2月17日杭州创建癌痛规范化治疗示范病房思想认识：高度！！！贯彻落实医疗卫生体制改革的重要举措新医改要求《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求：1、完善医疗服务体系，2、提高医疗服务能力，3、加强医院内部管理，4、规范专科医疗服务公立医院改革作为新医改的重要组成部分，从2009年起启动了一系列重点任务：无痛示范病房创建抗菌药物临床应用专项治理国家临床重点专科评估临床路径管理试点优质护理服务示范工程推进预约诊疗服务对口支援工作……创建癌痛规范化治疗示范病房组织管理分工管理制度建设监查督促交流培训创建癌痛规范化治疗示范病房湖州市中心医院2012年创建“癌痛规范化治疗示范医院实施方案组织管理：分工管理创建癌痛规范化治疗示范病房组织管理制度建设●麻醉药品和精神药品规范法管理制度●癌痛规范化治疗相关制度癌痛动态评估机制癌痛规范化诊疗流程患者知情同意制度癌痛个体化治疗疼痛查房制度疑难复杂癌痛患者会诊制度癌痛患者随访制度●医护人员培训制度●患者宣教制度四、疼痛的评估方法数字分级法(NRS)：由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。四、疼痛评估的原则与评估时机：原则：常规、量化、全面、动态1、常规评估：患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。2、量化评估：重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度。3、全面评估：患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。包括疼痛病因及类型，疼痛发作及治疗情况，重要器官功能、心理精神、家庭及社会等。4、动态评估：指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况评估内容包括：评估疼痛程度、性质变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素、止痛治疗的不良反应等。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。癌痛评估时机（频率）●疼痛患者入院时常规进行评估一次●发生疼痛（爆发疼）随时评估●剂量滴定时按需评估（镇痛措施后及时再评估）◆静脉--15分钟◆皮下--30分钟◆口服--60分钟●平稳状态每日评估一次（接受疼痛治疗，疼痛评估≤3分）五、如何实施镇痛●治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。●治疗方法：癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。◆病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。癌痛问题的严重性引起WHO的重视，因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一。1982年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案，又提出“到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标，经过多年的临床观察，总结这个方案的特点是方法简单，采用药物为数不多，价格不高，疗效很好。◆药物治疗：WHO三阶梯止痛治疗原则口服首选按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂按阶梯给药剂量个体化注意具体细节关注危险因素一、何谓三阶梯止痛疗法？1986年世界卫生组织（WHO）正式提出癌症三阶梯止痛治疗原则。这是目前临床上有效治疗癌痛的规范指导。只要正确地遵循该方案的基本原则，90%的癌痛者会得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除。所谓三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和（或）联合应用。一阶梯（以阿斯匹林代表的非甾体类抗炎药）、二阶梯（以可待因代表的弱阿片类药）、三阶梯(以吗啡代表的强阿片类药)，配合其他必要的辅助药物来处理癌性疼痛。具有方法简单、用药量合理、价格不高、药效良好等鸦片改为阿片特点。三阶梯止痛疗法的基本原则是什么？（一）口服给药（二）按时给药（三）按阶梯给药（四）个体化给药（五）注意具体细节。常用的三阶梯药物有哪些？（一）非甾体类抗炎药（二）弱阿片类镇痛药物（三）强阿片类镇痛药物（四）辅助用药镇痛药物的常见给药途径有哪些？（一）口服给药法（二）直肠给药法（三）经皮肤给药法（四）舌下含服给药法（五）肌肉注射法（六）静脉给药法（七）连续皮下注射给药法一、阿片类镇痛药包括哪些？（一）吗啡（morphine）（二）可待因(codeine)（三）哌替啶(pethidine,meperidine)（四）芬太尼(fentanyl)（五）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）（六）硫酸吗啡缓释片（美施康定）二、阿片类药物常见副作用有哪些及如何处理？（一）便秘（二）恶心、呕吐（三）呼吸抑制（四）尿潴留（五）嗜睡及过度镇静（六）精神错乱三、非阿片类镇痛药包括哪些？（一）阿司匹林(aspirin)（二）醋氨酚(acetminophen,paracetamol)（三）保泰松(phenylbutazone)（四）吲哚美辛(indomethacin,indocin)（五）布洛芬（六）酮咯酸（ketordac）（八）曲马多(tramadol)1.2.选择舒适体位3.分散注意力4.物理疗法◆非药物治疗：心理支持健康教育让患者及其家属明确：●疼痛是可以缓解的，●与医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要●配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法●止痛药物要按时使用，不可擅自停药或增减用药量及频次随访●建立随访信息●使用阿片类药物的患者，每周至少随访一次●指导使用疼痛治疗日记癌痛规范化治疗的宗旨●缓解癌痛，改善生活质量●推广规范，改进医疗实践●特药管理，强化合理用药●政府支持，规范癌痛诊疗癌痛规范化治疗逐步常态化通过“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作，促进“癌痛规范化治疗”更加完善，真正起到“以点带面”的示范作用，最后普及到全院使“癌痛规范化治疗”达到常态化。目标——创建癌痛规范化治疗示范病房