危机管理案例

TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司现实点击：1972年，美国西弗吉尼亚州，野牛水坝溃决案背景美国的煤矿业历史悠久，对地方和州政府的财政税收有着重要的影响，比如西弗吉尼亚州。因此，“矿业公司园区”拔地而起，一些煤矿公司在此运营。事故1972年2月26日夜，充满废物矿渣的水坝破裂，矿渣、污水湍湍涌流，淹没了大量当地矿工的房子(确切地说是一座小镇)。反应大部分救援工作是由受害者和旁观者完成的，难能可贵的是大家一直都保持着积极主动心态。幸存者被疏散到临时的难民中心，许多家庭因此四分五裂，增加了调查死者和幸存者的难度。统计在这起事件中，约有125人死亡，600人受伤。654多名受害者起诉了野牛矿业公司，要求赔偿损失。胜诉者的获赔额是每人7500美元一10000美元。评述本案可能是第一起对受害者和当事人的精神创伤进行心理评估和赔偿的重大案件。辩方野牛公司试图掩盖事实真相，将事件的恶劣后果降至最小，企图躲避法律责任和诉讼。本案已结(受害者获赔精神损失费超过6000000美元)。TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司法庭调查了这654名原告，确定90％的当事人出现明显的心理疾病症状，如失眠、情绪低沉易怒、对风和水有恐惧感、与人谈及此次灾难高度紧张、对工作失去兴趣等。有些幸存者表现出精神无法集中、记忆力下退(经常忘记名字、地址，或做过的事转眼就不记得了)以及侥幸生存的内疚感。另一方面，事发后行为不良、偷窃、离婚以及婚姻问题明显增加，对社会造成了不安和困扰。《美国精神病学》杂志一直关注着灾难事件的整个后果，对调查的受害人的数量和伤害程度作出了报告(1976年4月)。与此相关的调查表明，许多幸存者心存无明业火，在他们无力阻止这种人为事故的发生和在遭受不幸时，而孤苦无援。他们的愤怒主要有两个原因：1．如果不是幸存者行事不一，纵容事态继续，灾难本来是可以避免的：2．灾难事件结束了很长时间，情况和他们的生活仍处于混乱状态。无论是严重灾难还是突发事故(交通事故、建筑火灾)，甚至是没有实际损失的危机情况，也会让幸存者内疚难奈。管理视角本案例让我们去思考三个重要问题。第一，公司管理者对赔偿金持异议态度，根本原因有二——法律责任和企业费用。赔偿意味着承担责任，因此，组织中的法律顾问尽可能拒绝早期(并且经常是合理、数额较小)的赔付要求。用更通俗的话而言，管理者和主管考虑到企业费用而对赔偿要求采取抵制态度，可能还有失职的担忧。案件越拖越久，费用会越高(只要是在审理过程中，还要有律师费)，判决的赔付数目更大，而且造成组织的负面形象(如漠不关心公众利益、冷淡甚至触犯法律)。即使是那些泱泱大国、TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司大型的公共机构或者“巨无霸”的跨国公司，都不会不考虑组织的负面形象带来的直接损失一虽然我们并不确切知道长期负面形象的后果。第二，任何创伤都不会立即平复，内疚和愤激是幸存者对危机伤亡事件自然的反应。精神或生理创伤的恢复时间因人而异，对于成人来说需要用数日或数年的时间才忘却痛苦，走出阴影。而对于某些人，他们历经风霜，世界观和自我感觉都改变了许多，过去的创伤在他们心底刻下烙印，会是他们心中永远的痛。第三，工人一旦在工作环境中受过强烈刺激或创伤，就很难在这种工作场合下继续做出像原来那样的绩效。许多危机事后就有诸多的人员流失，其原因可能有四个方面：●危机事后，激励殆失：●精疲力竭；●对于组织环境心存恐惧；●对危机中及事后之待遇不满。企业不可能就每一员工上述每种情况都加以调查，但管理者和执行官需要更加关注危机对员工的身心影响。TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司现实点击：苏城(SiOUXCTICY)背景美国联合航空公司DCl0机UA232飞机在丹佛市、芝加哥和费城之间飞行。1989年7月19日，UA232飞机在37000英尺高度(约11300米)飞行，机组人员包括机长艾尔弗雷德·海恩斯(AlfredHaynes)，大副威廉·雷科兹(WilliamRecords)和二副达德利·德沃夏克(DudleyDvorak)。此前3个月，这三人合作过6次，下午3时(美国中部时间)，自动飞行按钮开着，一切记录正常，航行时速为270哩(约299英里／小时或539公里／小时)。事故当飞机转航去芝加哥时，一声巨大的爆炸声从机尾发出，整个飞机颤抖了一下，机组、乘务员出于本能提醒乘客系好安全带，这时机舱人员发现了2号发动机(安置在DCl0的尾部)出了故障。机长要求立即运作发动机失灵程序。与此同时，飞机工程师发现飞机上三个独立的控制系统中测量气压和液压的计量仪全部失灵。飞机继续右倾，调整自动飞行器也无济于事。记录表明此时自动飞行器接触不好，飞机已不受其控制。反应机长马上进行险情控制，发现毫无用处，也不能将1号发动机调到使飞机平稳的位置。他命令将紧急气压泵打开给液压系统加压，然而也无济于事。下午3时20分，飞机继续下落并开始轻微摇晃。乘务员将情况报告给空管局并要求在附近机场紧急降落。他们也向美联航发出救援信息。飞机TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司转向得梅因(DesMoines)市时失去控制，转向西北方向，即苏城机场而去。机长通过广播告诉乘客2号发动机已停用，可能会晚点到达芝加哥。他命令乘务员到驾驶舱，机长室和乘客准备进行紧急着陆。控制飞机惟一办法是减少流向两个发动机的油量。下午3时27分，机组将其险情详细报告给美联航在圣佛朗西斯科(SanFrancisco)的维修站，一个已退休的DCl0机长正好在这架飞机上，并加入抢险。他应安排去机尾目测情况如何。目测的结果为控制表盘已无动静，储氧装置已被撞掉，舱内的副翼稍有倒置。已退休的机长要求帮助，机长让他去操作那两个发动机的节油情况以控制好飞机。这就便其余3人能监控飞机飞行，与地面控制系统和导航工程师联系，并寻求解决问题的办法。老机长跪在地板上试着将有些倾斜和卷曲的地方弄平，但怎么也不能将之稳定到所希望的程度。机长与苏城机场联系并报告情况，由于老机长一直未能合理控制险情，机长决定让飞机尽快着陆。因此，他命令垂直短距离起落飞机，飞机经历了两次垂直下降后向北冲去，机长指挥二副添加燃料，又要求飞行员尽力将飞行方向改变10度左右。记录显示，这种降落速度达到约200哩／小时(即220英里／小时或刚好超过350公里／小时)。下午3时40分，美联航修中心与机组联系上，并告知机组人员5分钟内将收到来自航线指挥工作部的有关解决建议。机长又让乘务组长检查机舱是否安全，乘客是否准备好紧急降落。他告知乘务组长由于飞机失控不可能准确降落，广播中传来的警告声预示着陆即将来临。因为液压不够导致系统不能被正常操作，机组只能使用备用系统来降低飞机着陆装置。当时控制状态要求他们加大力度左转，机长听命，同时TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司宣布“不管怎样，让我们离开城市”。飞行员此时凭节油调整的办法，但很难维持左转。机长遂决定采用直接的方法来做。这些都是经过苏城临时控制组允许的。机长指示在广播中告诉乘客还有约4分钟，飞机即将着陆。下午约3时55分，机长报告飞机已经向右作了一个几乎是360度的大转弯，他们向右转去。考虑到这个角度的方向，机长决定在第22跑道上降落而非31号跑道，而所有的抢救车辆均安排在31号跑道，这就需要立刻对之重新安排。在距22号跑道约5英里处，广播提醒乘客和机组人员振作起来。约16秒后地面附近的警报拉响，14秒后飞机距跑道约100英尺(30米)，这时机长命令将节油门关掉。飞行员警告这会导致飞机转向并下落。飞机最后晃向左方，机鼻向前方冲下去，然后飞机右舷迅速下落。虽然飞行员作出正确反应，右翼还是撞向地面，飞机分裂成五部分，机尾和后部滑出22号跑道一段距离，机身和机头转向右方，斜穿向17号跑道，深深地转进距跑道50米远处一个2米高的玉米堆中。有些部分滑出1公里之远。已严重损坏的机鼻部分在22号和17号跑道交叉处停下来。反应一架直升机出现在空中，一批机场、军中和当地急救单位的人员也来了。一旦飞机失事，散落并失火，反应人员就可断定无生还者。抢救人员迅速到现场，继而又到玉米田去，那边出现了几个迷失了方向的幸存者。幸存者都是坐在较紧固的中部之前、第9排之后的位置上。死者分布在第1至5排和第31至38排，尸体撒落在该部分经过的跑道上。约35人重伤，部分人由于坐在机翼与机身结合处被卡在机中烟熏致死。TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司防火最高指挥官首先查了尾部，然后命令所有消防队集中于玉米地一带，将残骸顺着排开在22号跑道边上，一直排到救护车和医疗急救。第一灭火队到玉米地在幸存者较集中的中心部分后撒了一厚层泡沫。3分钟后，换了第二灭火队布置了一个灭火管，来灭掉由右机翼残骸引起的大火。第二灭火队的水和泡沫用完后，第三灭火队(水坦克)试图与前两个救火队联合起来，但机器故障导致水源供应不足。等到当地救火队来时，火势已增大，并导致约35个伤者被烟熏死。统计飞机上有285名乘客(包括4个抱在父母怀中的婴儿)和11名机组人员。其中，111人死亡(110名乘客，1名乘务员)，4个飞行员全部生还。在生还者中，47人重伤，125人轻伤，13人完好无损。评述这个例子清楚地说明了各部分应急管理任务，可以从危机肇端开始(此时任务是努力控制并解决引发危机的起因，降低危机爆发的可能性)，而不是只起始于危机造成影响之时(此时的任务是直接指向冲击所致的损失)。在机组人员、空管部门、苏城临时指挥处最初处理危机肇端之时，另一部分管理者(机场、军队和当地抢救部门)就在准备着处理危机的严重结果。四个坐在父母腿上的婴儿在机组人员的指挥下被放到地板上。一个被保护很好，伤势轻微，其余3个被震出原位，有一个被其母亲一把抓住，没有受伤。一个被困在其上部的行李箱中，被一名听见其哭声又返回残骸的乘客找到。还有一个死于窒息，人们呼吁对婴儿加强保护措施。乘务人员TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司指出这需要让家庭支付额外的婴儿座位费，这会让部分低收入家庭不去乘坐飞机(航空公司会损失收入和利润)，而去乘坐汽车(但频繁的车祸让婴儿更易出事)。3个月后，在事故发生地点的附近找到了发动机的关键部件。详细研究发现是由于发动机扇形圆盘上的金属出现了一个未被察觉的问题，才导致了爆炸性的事故，这一爆炸严重损害了三个各自独立的液压系统，继而使飞机失控，尽管这个扇形圆盘已安全飞行了17年。飞行员试图动用DCl0机UA232飞机的飞行模拟器，但失败了。可是飞机降落在机场时有过半数的人得救，这表明机组人员通过有效地合作解决了部分问题，完成了一定任务。无疑，机组人相互了解，并在近期3个月中合作过6次的经历让他们更加能够戮力同心，众志成城。他们的协作及对队长的认可，使CRM或TRM明效大验。他们保持相对镇静的能力，集中注意力争取控制住飞机，不遗余力地解决危情，又力争在苏城着陆，这种团体合作精神表明了这种训练法的优势。管理视角危机缩减是防微杜渐的工作。这些防范包括通过质量控制、改进管理、加强培训、提供更好的支持(从警报装备到备用工作程序全过程)。反应包括危机事前和事后的各方面，如环境、结构、系统和人，要有更好的、更安全的设计、结构、系统和管理方式，这需要注意以下几方面：●危险初发之时；●危机冲击；●对危机冲击的应急管理。TOPSTRATEGY鼎典冠略管理顾问有限公司这些不但有利于缩减危机冲击的损毁程度和增强对危机反应的管理，还有利于降低再次面临危险或风险的概率。DCl0机UA232飞机失事后，反应的绩效阐明了危机管理过程是如何运作的，其结果如何。设计者重新设计了一个更安全的机尾结构来保护飞行系统的运转，并在类似的情况下使气液损耗最小化。这意味着即使有一个液压系统破裂，飞机控制面板至少还有一半能起作用。当然更积极的办法是将重点放在培训更好的机组人员上。调查者还指出如果是次品或没有经过精密制做，扇型圆盘也可能会出故障，有些自动监察方法(如超音波、荧光透视器)能够促进检查质量。调查者还建议，在抢救部分的训练内容中，既要包括对：人的抢救，还要包括对机器失灵情况的救险，同时也建