胰腺炎

急性胰腺炎AcutePancreatitis(AP)概述临床：急性上腹痛、血淀粉酶或脂肪酶增高。定义：多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。病情：轻重不一，多数患者病情轻，预后好。少数患者可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率高。药物十二指肠降段疾病酒精胆道疾病其他感染及全身炎症反应代谢障碍手术与创伤病因胰管阻塞病因一胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因。由于在解剖上大约70%～80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰管流出道不畅，胰管内高压。(共同通道学说)胆道疾病病因病因二①乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素(CCK)分泌，促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加；③长期酒癖者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅。酒精病因三胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、胰腺癌）等均可引起胰管阻塞和胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。胰腺分裂症，系胰腺胚胎发育异常，即主、副胰管在发育过程中未能融合，大部分胰液经狭小的副乳头引流，容易发生引流不畅，导致胰管内高压。胰管阻塞病因三病因四如球后穿透溃疡、临近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。十二指肠降段疾病病因五腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤等可损伤胰腺组织，导致胰腺严重血液循环障碍，均可引起急性胰腺炎。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等，也可引发本病。手术与创伤病因六高甘油三酯血症（＞11.3mmol/l），与急性胰腺炎有病因学关联，可能与脂球微栓影响微循环及胰酶分解甘油三酯至毒性脂肪酸损伤细胞有关。因高甘油三酯血症也常出现于严重应激、炎症反应时，因此，在急性胰腺炎伴有高甘油三酯血症时，应注意其是因还是果。代谢障碍病因六甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等所致高钙血症，均可引起胰管钙化促进胰酶提前活化而促发本病。代谢障碍病因七噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发急性胰腺炎，多发生在服药最初的2个月，与剂量无明确相关。药物病因八感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎传染性单核细胞增多症科萨奇病毒感染Echo病毒感染肺炎衣原体感染病因九各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供，由于胰腺血供受阻需超过50%才可能导致急性胰腺炎，因此这一病因在临床相对少见。遗传性急性胰腺炎罕见，是一种80%外显率的常染色体显性遗传病，其发病被认为是阳离子胰蛋白酶原基因突变所致，少数病因不明者称为特发性急性胰腺炎。其他病因九急性胰腺炎常见病因分别为：胆源性、酗酒及高脂血症。而最近的研究显示，近五年来（2010-2015）我国急性胰腺炎的病因占比，高脂血症（18.2%）已超过酗酒（13.5%）位居第二，这与国人膳食结构改变关系重大（1）。其他（一）急性胰腺炎1.急性水肿型：较多见，病变可累及部分或整个胰腺，以尾部多见。胰腺肿大、充血、水肿和炎性细胞浸润，可有轻微局部坏死病理2.急性出血坏死型：相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润。常见静脉炎和血栓。此外尚可有胰腺脓肿、假性囊肿等。急性水肿型可发展为急性出血坏死型，但部分出血坏死型在起病初期即发生出血及坏死。二重症急性胰腺炎由于炎症波及全身，可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变。由于胰腺大量炎性渗出，常有胸、腹水等。病理发病机制各种致病因素导致胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身：1.损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-κB，它的下游系列炎症介质如肿瘤坏死因子α、白介素-1、花生四烯酸（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性，导致大量炎性渗出。临床表现急性腹痛，常较剧烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。轻症急性胰腺炎临床表现在上述症状基础上，腹痛持续不缓解、腹胀逐渐加重，可陆续出现表4-18-1列出的部分症状、体征及胰腺局部并发症。器官功能障碍可在起病的早期出现，常用急性生理慢性健康-Ⅱ评分（APACHEⅡ）来描述其发展过程中病情严重程度。重症急性胰腺炎临床表现临床表现介于轻症与重症之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。中度重症急性胰腺炎临床表现表4-18-1重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；少数患者可有Grey-Turner征，Cullen征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神异常胰性脑病体温持续升高或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常临床表现临床表现胰腺局部并发症急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出＞7天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。1.胰瘘胰腺局部并发症1.胰瘘胰腺局部并发症胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮（与真性囊肿的区别所在），囊内无菌生长，含有胰酶。假性囊肿形态多样，大小不一，容积可波动于10-5000ml；囊肿可以延伸至横结肠系膜，肾前、肾后间隙以及后腹膜；囊肿大时，可有明显腹胀、肠梗阻等症状，一般假性囊肿＜5cm时，6周内约50%可自行吸收。1.胰瘘胰腺局部并发症胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。2.胰腺脓肿胰腺局部并发症胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血。3.左侧门静脉高压辅助检查（一）诊断胰腺炎的重要标志物（1）淀粉酶急性胰腺炎时，血清淀粉酶在起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。由于唾液腺也可产生淀粉酶，当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时，应考虑其来源于唾液腺。胰源性胸、腹水和假性囊肿中的淀粉酶常明显增高。辅助检查（一）诊断胰腺炎的重要标志物（2）脂肪酶：血清脂肪酶于起病后24～72小时开始升高，持续7～10天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。辅助检查（一）诊断胰腺炎的重要标志物胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分患者的两种胰酶可不升高。辅助检查（三）了解胰腺等脏器形态改变（1）腹部超声：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查，因常受胃肠道积气的干扰，对胰腺形态观察常不满意。但可探测胆囊及胆管情况，是胰腺炎胆源性病因的初筛方法。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。辅助检查（三）了解胰腺等脏器形态改变（2）腹部CT：平扫有助于确定有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸、腹腔积液；增强CT有助于确定胰腺坏死程度，一般应在起病一周左右进行（表4-18-3）辅助检查急性胰腺炎CT评分表4-18-3急性胰腺炎CT评分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死＜30%胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻等4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死＞30%评分≥4分为MSAP或SAP诊断作为急腹症之一，应在患者就诊后48小时内明确诊断。++确定急性胰腺炎++确定MAP、MSAP及SAP寻找病因诊断（一）确定急性胰腺炎一般应具备下列3条中任意2条：①急性、持续性中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍③急性胰腺炎的典型影像学改变（2）诊断（二）确定MAP、SMAP及SAP表4-18-4急性胰腺炎分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭无＜48小时内恢复＞48小时APACHEⅡ＜8＞8＞8CT评分＜4＞4＞4局部并发症无有有死亡率（%）01.936-50ICU监护需要率（%）02181器官支持需要率（%）03589诊断（三）寻找病因住院期间应努力使大部分患者的病因得以明确，尽早解除病因有助于缩短病程、预防SAP及避免日后复发。胆道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因，可循表4-18-5归纳的步骤搜寻。应注意多个病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的评估，在胰胆管病因搜寻方面不及MRCP敏感、准确，故不适宜用于急性胰腺炎病因诊断。诊断（三）寻找病因表4-18-5急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤Ⅰ病史酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，族史，既往病史当血甘油三酯＜11.29mmol/l，血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现时初筛检查腹部超声、肝功能、血甘油三酯、血钙ⅡMRCP无阳性发现，临床高度怀疑胆源性病因ⅢERCP/EUS胆源性病因多可明确鉴别诊断急性胰腺炎常需与以下疾病鉴别：1.胆石症2.消化性溃疡3.心肌梗死4.急性肠梗阻辅助检查（二）反映SAP病理生理变化的实验室检测指标表4-18-2反映SAP病理生理变化的实验室检测指标检测指标病理生理变化白细胞↑炎症或感染C反应蛋白＞150mg/l炎症血糖（无糖尿病病史）＞11.2mmol/l胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死TB、AST、ALT↑胆道梗阻、肝损伤白蛋白↓大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐↑休克、肾功能不全血氧分压↓成人呼吸窘迫综合征血钙＜2mmol/lCa2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三脂↑既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血钠、钾、PH异常肾功能受损、内环境紊乱治疗急性胰腺炎治疗的两大任务是：1.寻找并去除病因2.控制炎症。急性胰腺炎，即使是SAP，应尽可能采用内科及内镜治疗。临床实践表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎性反应，增加死亡率。如诊断为胆源性急性胰腺炎，宜尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术，避免今后复发。胰腺局部并发症可通过内镜或外科手术治疗。（一）监护从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，可经历时间不等的发展过程，病情变化较多，应予细致的监护，根据症状、体征（表4-18-1）、实验室检测（表4-18-2）、影像学变化（表4-18-3）及时了解病情发展。高龄、肥胖（BMI＞25）、妊娠等患者是SAP的高危人群，采用APACHEⅡ评分有助于动态评估病情程度。（二）器官支持1.液体复苏旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关，因此，如心功能容许，在最初的48小时静脉补液量及速度约200-250ml/h,或使尿量维持在＞0.5ml/（Kg.h）。补液不充分是SAP常见的原因之一。中心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助，但急性胰腺炎时，因腹胀、麻痹性肠梗阻使腹腔压力异常升高而影响中心静脉压的准确性。（二）器官支持2.呼吸功能支持轻症患者可予以鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血PH等参数调整补液量，总液量宜＜2000ml，且适当使用利尿剂。（二）器官支持3.肠功能维护导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，当患者没有胃内容物潴留时，可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠粘膜屏障的修复。（二）器官支持4.连续性血液净化当患者出现急性肾功能不全