AECOPD的抗生素选择

AECOPD及抗生素治疗的选择COPD严重影响人类健康COPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6亿患病人口COPD每年造成的死亡病例高达300万（WHO，1997）全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到2020年的第5位中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人Murray&LopezScience1996;174:740-3经过年代校正的主要致死疾病的死亡率比较,U.S.,1965-1998,Source:NHLBI/NIH/DHHS00.51.01.52.02.53.0与1965的死亡率之比0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病脑血管意外其他心血管疾病COPD所有其他原因COPD死亡率逐年升高美国前6位死因中，唯有COPD的死亡率自1970年以来稳步升高Source:JemalA.etal.JAMA2005COPD死亡率逐年升高COPD不同性别患者的死亡率比较01020304050607019801985199019952000MenWomenSource:USCentersforDiseaseControlandPrevention,2002死亡率1/1000COPD的易患因素营养不良感染社会经济状况低下社会老龄化COPD的易患因素Basesinbrackets:allpatients儿童期下呼吸道感染对成年后肺功能影响Studyauthor/yrnLRTIinChildhoodAgeatfollow-upEffectonFEV1Barker/1991639(male)BronchitisorPneumoniain1styr59-67yr↓200mlShaheen/1994618PneumoniaorBronchitisin1st2yr67-74yr↓650Johnston/19981392PneumoniaorWhoopingcoughin1st7yr34-35yr↓102mlShaheen/1998239Pneumonia/Bronchitisin1st14yr57.6±4.3yr↓390/130mlSethiS.Chest2000;117:286s-291sCOPD发病率随年龄增长显著升高5个拉丁美洲国家肺功能检测结果显示：不同年龄人群中符合COPD诊断标准（FEV1/FVC70%）的检出率随年龄增长显著升高。Source:MenezesAMetal.Lancet2005COPD患者肺功能持续下降从不吸烟，对烟雾不敏感FEV1(%25岁时FEV1)0255075100经常吸烟，对烟雾敏感45岁前戒烟(轻度COPD)65岁前戒烟(重度COPD)255075年龄(岁)气道炎症的主要病因慢性支气管炎单纯型复杂型加危险因素复杂型急性支气管炎肠杆菌科假单胞菌革兰阴性耐药菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,革兰阳性球菌肺炎支原体,肺炎衣原体,病毒,变态反应,污染,吸烟FEV1%predCOPD患者下气道可能持续存在致病原流感嗜血杆菌1外膜蛋白核酸序列测定痰培养低估了病原菌的存在但AECB致病菌(H.flu)较定植菌产生更明显炎症2呼吸道合胞病毒332.8%痰标本RSVRNA阳性RSVRNA阳性FEV1%下降更快RSVRNA阳性炎症细胞因子水平更高腺病毒隐性感染4炎症放大1.MurphyTF,etal.Am.J.Respir.Crit.CareMed.,2004;170(3):266–2722.Chinetal.Am.J.Respir.Crit.CareMed..2005;172:85-913.Wilkinsonetal.Am.J.Respir.Crit.CareMed..2006;173:871-8764.HayashiS.Chest.2002;121:183S-187SCOPD肺功能和痰分离的细菌学差别472330273340231363010203040506070I期FEV1预期的50%35%-50%35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎链球菌和革兰阳性球菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉氏菌肠杆菌/铜绿假单胞菌COPD“恶性循环”吸烟病毒感染局部防御功能破坏组织损伤气道炎症微生物定植细菌产物细菌产物纤毛脱失上皮损伤sIgA和SC下降黏液改变慢性阻塞性肺疾病COPD肺气肿小气道的改变BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269COPD患者小气道结构的改变COPD患者粘液纤毛系统受损正常COPD吸烟伴重度COPD者气道内白细胞增加对照吸烟者重度COPDTuratoetal.AJRCCM2002COPD支气管壁厚度与GOLD分期的关系HoggJC,etal.NEnglJMed2004;350;26支气管壁厚度＝容积和截面积比(V:SA)2004年ERS/ATS的COPD定义COPD是一种可以预防和治疗的疾病状态，以不完全可逆性气流限制为特征气流限制常为进行性，且伴有肺脏对有害颗粒和气体，主要为香烟的异常炎症反应COPD常伴有明显的全身症状CelliBRetal.ERJ.2004;23;932-46COPD诊断具备以下症状的患者，应考虑COPD咳嗽咯痰或呼吸困难或有暴露于导致COPD危险因素的病史诊断COPD应依据肺功能测定COPD判断标准：吸沙丁胺醇200mg后，FEV1/FVC70%(不完全可逆性气流限制)CelliBRetal.ERJ.2004;23;932-46GOLD2005年COPD程度分级*0:高危.肺功能正常.慢性症状(咳嗽、咳痰）I:轻度COPD.FEV1/FVC70%.FEV1≥80%预计值.合有/不合有慢性症状(咳嗽、咳痰)II:中度COPD.FEV1/FVC70%.50%≤FEV180%预计值.合有/不合有慢性症状(咳嗽、咳痰)III:重度COPD.FEV1/FVC70%.30%≤FEV150%预计值.合有/不合有慢性症状(咳嗽、咳痰)IV:极重度COPD.FEV1/FVC70%.FEV130%预计值orFEV150%预计值＋慢性呼吸衰竭*依据用支气管扩张剂后的FEV1分级中国40岁以上人群COPD平均患病率1.刘升明,等.中华医学杂志,2005;185:747-7522.姚婉贞,等.北京大学学报(医学版),2005;121-1253.中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004.9.沈阳地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)19.11%1624广东(韶关、广州)29.40%3286天津市310.52%1131中国总体9.53%6041AECOPD的定义：（中华医学会呼吸病学分会）COPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。慢性阻塞性肺疾病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中华结核和呼吸杂志2002年8月第25卷第8期456AECOPD共识定义Rodriguez-RoisinR.Chest2000;117:398–401S.具有COPD基础疾病急性出现症状持续加重，超出日常变化范围需要改变常规的治疗方案时间临床缓解期急性发作期功能JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–96COPD患者活动能力、症状改变与急性发作的关系AECOPD频发增加临床治疗失败率DewanNA,etal.Chest.2000;117:662-671n=107至少有一次治疗失败的病例数(%)24个月内急性发作的次数12345678624443810002040608010027100100100AECOPD频繁发作的后果AECOPD频繁发作的患者JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–96经典的RCT研究：Anthonisen1987Anthonisenetal.AnnInternMed1987;106:196-204PlaceboAntibioticp0.01AllTypeITypeIITypeIII55436070025507568637074Success(%)Anthonisen’sAECOPD分类Ⅰ型：①呼吸困难加重；②咯痰量增加；以及③新出现脓痰和痰的脓性增加Ⅱ型：包括以上任2种状况Ⅲ型：包括以上任1种状况，且合并有至少1项下列额外异常①近5天内咽痛、流涕；②无法解释的发烧；③喘息加重；④咳嗽加重；⑤与基线相比，呼吸率或心率增加20％或以上AnthonisenNR,,etal.AnnInternMed1987;106:196–204.细菌感染在AECOPD中的作用1950和1960年代“BritishHypothesis”细菌感染是导致AECOPD的主要原因1970和1980年代细菌感染只不过是表面现象当今细菌感染是AECOPD的主要原因SethiS.ProcAmThoracSoc2004;1:109–114病原学检查方法比较传统的方法痰培养细菌血清学抗生素疗效细菌感染与AECOPD关系未定现代检查技术支气管镜+PSB细菌分子流行病学特异性免疫测定呼吸道炎症检测50%AECOPD由细菌感染导致SethiS,etal.InfectDisClinNAm.2004;18:861-882SethiS,MurphyTF.ClinMicroRev2001;118:204-9AECOPD的主要原因Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差AECOPD常见病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌AECOPD常见病原菌26.0%5.5%3.4%3.4%1.5%0%5%10%15%20%25%30%H.influenzaeP.aeruginosaS.pneumoniaeM.catarrhalisM.tuberculosis329patientswith418episodesofAECOPDKoFW,etal.RespirMed.2005;99::454-60KoFW,etal.InternMedJ.2005,35:661-7AECOPD患者痰分离菌株与肺功能的关系p0.05MiravitllesMetal.Chest1999;116:40AECOPD期细菌感染与炎症、临床症状的关系SethiS,etal.Chest2000;118;1557-156501020304050601,000cfu10,000cfu稳定期急性发作期%PSB取样致病菌浓度P0.04SethiS.InfectDisClinPract1998;7:S300–S308AECOPD急性加重期细菌阳性率高（气管镜检查的结果）P0.03PPMs：potentiallypathogenicmicroorganisms细菌感染导致AECOPD与肺功能的关系MiravitllesM,etal.Chest1999;116:40–46289208628711