休克病人的评估及护理

休克的评估及护理病例1•女性,28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。•查体：神清，面色苍白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。•30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。•普外科值班医生看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。内容•病因与分类•病理生理、临床表现•诊断、治疗•病情评估与护理•病例分析•复习题休克（shock）•是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。充足的血容量有效的心搏出量适宜的周围血管张力休克分类•按导致休克的原因分•按休克发生的始动因素分•按休克时血流动力学特点分分类（按病因分）•低血容量性休克包括创伤性休克和失血、失液性休克•感染性休克•心源性休克•过敏性休克•神经源性休克失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml分类（按始动因素分）•低血容量性休克•心源性休克•心外阻塞性休克•分布性休克分类（按休克时血流动力学特点分）•低排高阻型休克（低动力型休克、冷休克）•高排低阻型休克（高动力型休克、暖休克）休克分期分期微循环改变病情程度代偿期微循环收缩期轻度抑制期失代偿期微循环扩张期微循环衰竭期中度重度病理生理•微循环改变•体液代谢改变•炎性介质释放•重要器官继发损害正常微循环微循环收缩期（缺血缺氧期）交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷心率↑心肌收缩力↑外周阻力↑脉搏细速脉压差↓中枢神经系统兴奋烦躁不安微循环扩张期（淤血缺氧期）血液浓缩回心血量进一步下降表情淡漠反应迟钝皮肤粘膜发绀、花斑四肢冰冷脉搏细速呼吸浅速血压进行性下降浅静脉萎陷毛细血管充盈时间延长尿量减少微循环衰竭期（休克晚期）DICMODS意识模糊昏迷皮肤粘膜发绀瘀点、瘀斑四肢厥冷脉搏微弱血压测不出呼吸微弱体温不升能量代谢障碍代谢性酸中毒病理生理：代谢的改变病理生理：内脏器官的继发性损伤MODS肺低灌注、缺氧肺间质水肿肺泡上皮细胞表面活性物质减少肺不张通气血流比例失调ARDS急性呼吸窘迫综合征进行性呼吸困难缺氧内皮细胞损伤肾血流灌注急剧↓GFR↓有效循环血量↓肾血管收缩ARF•急性肾功能衰竭心心率过快舒张期过短舒张压降低冠脉血流量减少心肌受损急性心力衰竭脑脑灌注下降CO2潴留酸中毒脑细胞肿胀血管壁通透性增加脑水肿颅内压增高意识障碍脑疝•黄疸•转氨酶升高•肝性脑病胃肠道•应急相关胃粘膜损伤•肠源性感染炎性介质释放缺血再灌注损伤病理生理：休克的临床表现一看：烦躁不安、唇苍白二摸：皮肤潮湿、肢体凉三测压：血压正常、脉压小休克四尿量：？ml/kg.hCVP整体循环情况四肢皮肤湿冷心输出量减少脉压差变小外周阻力增加尿量大脑灌注情况神志体表灌注情况皮肤内脏血流灌注情况血压脉搏血容量及时发现病情变化的线索来判断病情休克的诊断•SBP90mmHg，脉压差20mmHg•有组织血流灌注不良的表现•尿量25ml/h•出现代酸。AB或SB21mmol/L，乳酸2mmol/L•低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。休克的治疗原则•第一步：迅速扩容•根本性：消除休克的致病因素•维护重要器官功能•纠正水、电解质紊乱及酸中毒治疗•急救•补充血容量•积极处理原发病•纠正酸碱平衡失调•血管活性药物的使用•改善微循环•控制感染•激素的使用治疗：1、一般紧急措施•积极处理引起休克的原发伤、病•及早建立静脉通道（中心静脉穿刺）•控制活动性大出血•保证呼吸道通畅•创伤、骨折制动•创伤后疼痛的处理•休克体位、保暖•抽血送检•留置导尿管•监测CVP、心电监护治疗：2、补充血容量•液体复苏的目的–恢复有效循环血容量–维持血液携带氧的功能–维持正常凝血功能中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化CVPBP临床提示处理原则↓↓正常↑进行性↑↓正常↓↑进行性↓血容量严重不足血容量不足左心排血量低或血容量不足循环血量过多或外周血管阻力过高心包填塞或严重心功能不全充分补液适当补液补液试验,加强左心功能,用升压药加强利尿,减少输液量或扩血管药物解除心包填塞,改善心功能,给强心药,纠正酸中毒,舒张血管扩容•及时、快速、足量。失血补血、失水补水，先晶后胶，先快后慢。•在连续监测血压、CVP和尿量的基础上估计和调整补液量。•小容量复苏•限制性液体复苏血容量基本补足的指征•神志清楚，安静•四肢温暖，皮肤红润，末梢循环良好•SBP100mmHg，脉压差30mmHg•脉搏有力，100次/分•尿量40~50ml/h•CVP正常，HCT35%•呼吸平稳，无缺氧表现•电解质和酸碱平衡正常治疗：3、积极处理原发病在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。治疗：4、血管活性药物的应用血管活性药物应该在扩容的基础上应用，不宜单独使用。•血管收缩药•血管扩张药•强心药治疗：5、纠正酸碱平衡失调•呼碱代酸•处理的关键在于补充血容量和改善组织灌注•重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药物。治疗：6、糖皮质激素•用于严重休克及感染性休克•常用药物甲基强的松龙、地塞米松治疗：7、控制感染•处理原发感染灶•应用抗菌药治疗：8、保护脏器功能••利尿、透析•强心、利尿•呼吸机肾衰心衰ARDS休克复苏的“终点”•休克后复苏要达到全身有足够的血液灌流，氧供能充分满足氧耗的需要，完全纠正细胞缺血和恢复了细胞的能量储备------------复苏的“终点”复苏终点的指标•传统的临床判断复苏终点的指标血压、心率和尿量恢复•现代判断复苏终点的指标血乳酸盐混合静脉血氧饱和度胃粘膜内pH碱缺失（BD）在24h内恢复上述反映组织灌流的指标到正常值水平不明原因的脉搏加快脉压差减小意识和表情意识和表情病例分析•男，35岁，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。•入院后护理评估资料:患者精神紧张、面色苍白，脉搏120次/分，细弱，血压90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。•临床诊断：肝破裂问题•1、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？•2、该病人当前的主要护理诊断？•3、分析这个病例最主要的护理措施有哪些？护理诊断/合作性问题•1.体液不足与急性大量失血、失液有关。•2.组织灌注量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。•3.心输出量减少与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。•4.气体交换受损与肺萎陷、通气/血流比例失调、DIC等有关。•5.体温过高或体温过低与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。•6.有感染的危险与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。•7.潜在并发症压疮、多系统器官功能障碍等。护理目标•病人能维持充足的体液容量；•血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善；•无发绀，呼吸平稳；•体温维持在正常范围；•住院期间未发生新的感染；•未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。护理措施–建立静脉通路。–合理补液。–观察病情变化。–准确记录出入量。–动态监测尿量与尿比重。•迅速补充血容量，维持体液平衡。护理措施取休克体位抗休克裤用药护理–浓度和速度–加强监测–严防药液外渗–逐渐停止维持有效的气体交换–改善缺氧状况–监测呼吸功能–避免误吸、窒息–保持呼吸道通畅•改善组织灌注，促进气体交换。护理措施–无菌技术–合理应用抗生素–避免误吸–加强尿管护理–创面护理•观察和防止感染护理措施–保暖–降温–库存血的复温–监测体温q4h•维持正常体温病例3•张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点，你看到张女士面色苍白，精神紧张，痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。•问题一：你打算如何帮助张女士？•张女士来到医院后，除面色苍白，精神紧张外，还有肢体冰凉，血压97/66mmHg，脉搏106次，呼吸急促。•问题二：张女士有无休克，如有，属于哪期，治疗原则是什么？练习题•1、休克抑制期的病理生理改变是A.微动脉及毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后的小静脉处在收缩状态B细胞内的溶酶体破裂，造成细胞自溶C肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺D细胞能量的来源主要是糖酵解E毛细血管内有微血栓形成•2、以下哪项能反应血容量、心功能、血管张力的综合情况？–A血压B脉搏C尿量D中心静脉压E神志•3、某病人正在快速输液，测得CVP18cmH2O、BP80/60mmHg应如何处理？–A按原速输液B减慢输液C加速输液D减慢输液，给强心甙E原速输液，给强心甙•4、各类休克发病机制共同点是–A心搏出量降低B血液损失C血压下降D血管扩张E有效循环血量锐减•5、下列哪项是休克早期的临床表现？–A神志淡漠B脉压变小C面色紫绀D酸中毒E血压下降•7、反映休克病人的危重征象的指标是A.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代谢性酸中毒C.脉搏细速120次/分D.神志淡漠E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑•8、下列哪项是抗休克的根本性措施?–A扩容、祛除病因B保持呼吸道通畅C纠正酸中毒D血管活性药物E肾上腺皮质激素