第十三章-医技交流及制作质量控制

.............1第十三章医技交流及制作质量控制.............2口腔修复体是由医师和技师通过准确交流后，相互协调、相互配合共同完成的一件艺术品。医师通过从临床检查所获得的信息分析完成修复体的设计，如何将这些设计思维及患者的个性要求准确和规范的传递给技师，技师又如何来反馈技术信息，确保高质量完成修复过程，已成为一门新的课题。.............3第一节医技交流.............4医师与技师的共同目标是理想修复体，医师侧重于对病员的诊断设计和提供修复体的信息，技师则是按照医师设计要求完成修复体制作，因此他们的职责和分工不同。各种信息及时准确地交流，了解对方的意图，真正建立起互相支持、互相帮助、互相协作的工作关系。及时有效的沟通可以使技师与医师的关系更加协调，工作成绩更富有成效。一、治疗团队的构成与分工.............5（一）医师的职责1.提供义齿设计单并签字2.提供精确的印模、咬合3.为修复体制作提供许可4.保留工作授权书复印件一段时间5.遵守法律法规.............6（二）技师的职责1.据授权书说明制作修复体2.检查授权书内容、检查模型精确程度3.按产品质量标准制作修复体并准时出件4.收集反馈信息5.遵守定制式义齿生产的法律法规.............7二、医技交流的形式与内容要实现医技间的交流，就必须涉及修复信息在收集、传递、接收、制作、反馈等过程中的每个环节。.............8信息源(主动)接受者(被动)信息编码信息通道解码-制作反馈医师通道技师修复体沟通是医师与技师之间的信息交流，其沟通的基本模式如下图所示：.............9(一)医技交流的模式从模式上看，医技之间是“主从一合作型”关系。医师提供设计信息，技师提供制作反馈信息，其目的都是为修复体和患者服务的。这其间每一环节的错误或遗漏，都会直接影响到修复质量，增大医疗纠纷的发生率。.............101.医师环节医师作为信息的收集者，不仅要充分理解患者的就诊意图，还要将所学的知识和经验融于设计当中，为患者提供最理想、最贴切、最舒适的服务。同时医师还将提供精确的印模和完整的临床信息传输给技师，在这个环节上，如果医师设计失误，牙体预备不足、不当，模型不精确，记录不正确，表达牙齿的信息不够、不清、不规范，都将直接影响到修复体的功能和质量。这是引起医患纠纷和导致医技关系尖锐化最关键的原因。.............112.沟通通道在修复过程中，如果选择的技工加工单项目不完善，表达信息不准确或有缺陷，都会造成技师解码失误或信息遗漏。通道除了有书面的表达方式以外，还有存在于模型上的非语言性的表达方式，对这种表达方式的理解与医技人员的文化背景息息相关。.............123.技师环节技师是修复体的制作者。修复体制作的每一步流程以及最后的塑形加工均是源于技师对修复体的理解。修复体内含信息和修复体质量的保证是整个修复过程中最关键的因素。技师虽然在医技沟通模式中是被动的，但对于修复体的驾御却是主动的。无论对修复体的设计，还是在修复材料的选择和制作过程中所遇到的困难和问题，技师都应主动地将建议或意见反馈给医师。因此在医技沟通中技师的作用也是主动的。技师的主观能动性、文化底蕴和伦理道德，都将影响着医技沟通和修复体内在的品质。.............13（二）医技合作环节口腔修复流程图包含的内容：①无论是医师还是技师，其服务的最终目标是患者。②医师与技师的工作场景不同，但双方有相互沟通的通道。③从设计到戴牙的每个环节是有序和互相关联的，无论是哪个环节出现偏差，都将导致修复质量的问题。④医技合作环节包括临床环节和技术工艺环节，医师与技师只有在这两个环节中相互沟通，真诚合作，才能保证修复体的质量和修复水平。.............141.临床环节临床环节是指包括设计、牙体预备、印模与模型、颌位关系记录等环节，在这些环节内存在着与技师沟通上的问题。.............152.技术工艺环节随着人们对口腔修复体在功能和审美方面的要求不断提高，修复体的质量和管理问题引起了口腔修复医师和技师的高度重视。.............16技师应与医师沟通的内容：A.介绍技工室的技术力量、产品质量、加工项目、收费标准、管理层次、器械设备、瓷粉品牌以及相应的比色系统，材料品质与匹配情况以及服务承诺和费用等。B.查看模型的准确性，查对技工加工单的每个设计项目。C.了解患者的复诊时间和次数，明确修复体试戴的时间。.............17D.检查咬合关系和颁位记录的正确性，了解诊断性或治疗性蜡型试戴情况。E.出现技术问题或在制作过程中有疑问应及时向医师征询。F.及时将符合设计要求和质量标准的修复体交给医师。G.征求试戴和戴牙意见，检验修复体是否存在问题以及问题的原因分析和对策。H.了解患者戴牙后的反馈信息，以便技师改进工作。.............18技工加工单内容1.技工加工单应包括患者的基本情况，义齿设计平面图，比色情况和颜色转达内容(如表面纹理、表面光泽、颜色调整、染色方法以及表面颜色特征等)，牙齿形状，材料选择以及填写取模时间、试戴时间、费用，还要包括医师和技师的签名等。（三）医技间信息传递.............192.义齿设计以平面图形式表达3.颜色信息的转达是所有医技沟通中最困难的，这是因为颜色受光源、人为因素、环境、比色板以及牙齿因素的影响，在表达颜色时很难用规范化语言进行描述。.............20第二节质量控制修复体是缺损、缺失的牙齿和口腔软硬组织的替代品，必须与机体相互适应才能发挥其恢复形态和生理功能的作用。随着社会经济的发展，失牙患者对义齿修复要求越来越高，修复体制作的质量管理已引起了口腔医师和技师的高度重视。.............21一、质量管理体系（一）质量管理的重要概念1.质量是指在现有的医学知识基础上，医疗系统对每一位患者所期望的治疗结构的产生和对不利的治疗结构的避免所能达到的可能性程度。.............222．质量管理的定义是指确定质量方针、目标和职责，并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量的改进，使其实施的全部管理职能的所有活动。.............233.质量保证它是为了提供足够的信任，表明实体能够满足质量要求，而在质量体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划和有系统的活动。4.质量管理体系是指在质量方面指挥和控制组织的管理体系。.............24（二）质量管理的目标1.普遍目标（1）明确规定任务和权限（2）规定各环节接口和职责（3）保证工作顺序连续运行（4）避免没必要的重复工作（5）及早识别和纠正隐患（6）纠正错误所需的付出（7）对患者提出的要求做出反馈（8）对新患者的治疗作出质量的证明和保证（9）组织形象得到决定性的改善.............252.口腔领域的目标（包括修复体加工中心）（1）改善口腔治疗效果（2）有益提供优质服务（3）以质量为导向的人员和组织发展（4）促进团队质量管理潜力（5）保持透明度（6）质量保证（7）一贯地以为顾客为中心.............26（三）医学质量管理体系的模式1.目的(l)对问题进行识别，分析和解决。(2)确保或者提高医疗过程和医疗结果的质量.(3)保证结构质量.(4)保证护理质量(从患者观点出发)。(5)评估、保证、改善过程质量和结果质量。(6)优化个人和组织的发展。(7)改善医疗水平.(8)提供有效的和有效益的服务.(9)提高工作满意度。(10)提高患者满意度..............272.过程模式ISO9000系列标准可以跨过行业界限转化到不同企业的质量管理中，既可以运用在生产和服务行业，也可以运用在医疗卫生行业。lS09000首先考虑的是结i构和过程质量，满足顾客的要求则是企业质量管理的目标。.............28(四)义齿制件中心质量管理体系的建立1.为什么实行质量管理对修复体加工中心而言，它的一般性目的就是生产过程的逐步完善和产品质量的提高。通过质量管理体系的建立，及时地发现问题，并对其进行系统的分析与评估，然后提出切实可行的解决方案并有效地执行这些方案和措施，这样才能够真正实现这一目标..............292.质量管理体系的建立(1)查明顾客的要求和期望.(2)确立相应的质量方针和质量目标。(3)具备重要的资源储备.(4)有效性和经济效益的评价。(5)实现持续改进..............30二、质量检验标准(固定义齿)(一)工作模型初检检查模型与设计单是否一致，标记缺失牙位是否相符。检查模型是否完整，有无损伤、倒凹、足够的预备量以及边缘和验面是否清晰。检查上下领模型是否相符，咬合关系是否良好，有无拾蜡。特别注意检查基牙的制备情况是否能满足医师设计和制作的要求..............31（二）制作可卸代型1.适合性2.模型表面3.颈缘4.就位道5.合架.............32（三）制作熔模蜡型1.涂布分离剂时厚薄均匀;2.应保证蜡型最薄处的厚度注0.3mm，3.检查咬合、邻接关系、盖略部、边缘及连接体部位，4.蜡型完成后应即刻安插铸道，5.各铸件与铸圈周边至少有6mm的间隔。6.铸造包埋分有圈包埋和无圈包埋两种，7.离心铸造要考虑旋转方向对铸件的影响，8.注意舌侧金属完成线，9.包埋前称重蜡型的重量。.............33（四）铸圈蜡烧铸造1.根据包埋材料的不同选择加温方式。2.铸造3开圈喷砂.............34（五）金属底冠修整1.检查模型与铸件2.去除铸道3.检查适合性4.烤瓷面的研磨修整5.烤瓷面修整后应用氧化铝磨石均匀研磨6喷砂结束，清洗后，送烤瓷部..............35（六）瓷粉堆塑烧结1遮色层(OP)的涂附(l)涂附遮色姿前对底冠检查(2)底冠的清洗(3)底冠的除气预氧化(4)第一次遮色瓷的涂附(5)第二次遮色瓷的涂附(6)OP烧结后若瓷层过薄或有气泡、裂纹等，可在打磨清洗后，再次涂刷OP后烧结修补.(7)正常OP涂刷烧结后应为O.1-0.2mm厚.............362.瓷粉的堆塑(l)烤瓷冠或烤瓷桥基牙肩台珑的应用(2)不透明牙本质瓷(00)的应用(3)牙本质瓷粉的应用(4)切端瓷的应用(5)透明瓷及其他特殊瓷粉的应用(6)不同瓷粉有不同烧结方式，应仔细阅读瓷粉说明，正确操作(7)瓷粉烧结后，形态及色泽等与要求有所差别时，追加补瓷后进行第二次烧结修补.............37(七)外形打磨修整1.形态信息收集2.桥基牙及冠的就位3.桥体盖嵴部及邻接关系的修整4.咬合关系的调整.............385.形态的粗修(l)调整牙冠各轴面及拾面的大体形态，以便精磨.(2)调整好外展隙、邻间隙及颈缘的形态和大小，增强立体感并为特殊形态的调整打好基础.(3)调整好唇颊面丰满度及牙尖切缘的长度，使其具有良好的覆拾覆盖关系.(4)调整好各轴面外形高点的形态，使其符合生理要求并与邻牙协调.............396.形态的精修(l)边缘嵴(2)邻接点(3)发育嵴、沟、窝(4)边缘区的半精密修整。(5)切端的半精密修整。(6)舌侧面的半精密切磨(7)表面的精密研磨(8)桥体可以作特殊形态的处理。.............40（八）上釉抛光完成1.超声波消洗表面的粉尘及杂质，然后用蒸汽清洗以利于上釉操作。2.检查烤瓷冠桥在细微处是否需要追加修补。3.将适当的釉液一粉调好，在冠表面均匀涂刷一层，对需要颜色调整的进行外染色，以获得良好的色泽和逼真的颜色特征.4.注意轴液不能过厚，否则会影响表面细微结构和外形.5.按标准程序烧结，烧结后比色，6.牙列修型完成后应用白色硅丙嗣抛光轮抛光牙列突出点，增加其亮度，保证各牙光泽度.7.金属边缘打磨光滑上亮，金瓷结合线平整光滑、无黑线，冠内喷砂干净，盖盼部及邻接部要光滑，如不光滑可适当用抛光工具给予精细抛光..........