神经外科重症管理

NeurosurgicalCriticalCare神经外科重症管理厦门大学附属第一医院神经外科王占祥弓凯谭国伟1•神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、急诊医学、神经内科、重症护理等多个专业，是神经外科学和重症医学的重要亚专业方向。•专科化、精确化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。NeurosurgeryIntensiveCareUnit,NICU2NeurosurgeryIntensiveCareUnit,NICU1．神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。2．神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性颅脑损伤患者、脑血管病患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。3一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略三、神经外科重症患者的镇痛镇静四、神经外科重症患者的营养治疗五、神经外科重症患者的并发症处理……4一、神经系统专科查体及神经功能监测1．神经系统查体及评分：一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分，掌握患者的基本状况。5神经电生理神经影像学……2、神经功能监测CBFICPCPPOthers…脑血流监测.颅内压监测脑灌注压监测一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测6临时测定（诊断性）——腰穿测压持续测定——有创颅内压动态监测一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测有创颅内压监测方法：脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外。脑室内置管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，相对准确、漂移少。监测的时程一般不超过14天。颅内压监测7（1）颅脑损伤：①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B-2)；②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄40岁，收缩压90mmHg，且高度怀疑有颅内病情进展性变化时(C-3)；③GCS9～12分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测(C-3)。(2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况建议实施颅内压监测(C-3)。(3)脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C-3)。(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C-3)。颅内压监测的指征：一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测8颅内压监测注意要点颅内压监测可指导临床治疗，动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低(P0.01)颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸疲、鼻词等护理操作。其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此，护理过程中将患者床头抬高30°。各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减少各项护理操作对频内压的影响。避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测9脑灌注压监测（CerebralPerfusionPressure,CPP）进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70mmHg，并避免低于50mmHg(B-3)其他神经疾病重症患者的适宜脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏关键性的证据资料。一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测10脑血流监测(CerebralBloodFlow，CBF)正常情况下脑血流为45～65ml/100g·min经颅多普勒(TCD)是临床广泛使用的方法建议对神经外科重症患者进行相关的脑血流监测其在预防迟发脑缺血方面有明确的价值。一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测11神经电生理监测：定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段(B-2)。除癫痫患者外，持续脑电监测、诱发电位技术等在急性颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤及中枢神经系统感染等患者中均有重要的监测价值和意义(A-3)。对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使用脑电生理监测可帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动(A-3)。监测过程中可对患者预后进行诊断性评估一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测12神经影像学监测：近年来不断发展的移动CT技术、术中磁共振技术为神经外科的围手术监测提供了良好的支持。影像监测技术可以很好地指导临床治疗。一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测13其他脑监测技术：除了以上宏观的监测技术，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度监测以及微透析技术等的应用，其意义和价值尚需基础及临床研究提供更多循证医学依据(C-3)，目前不做积极推荐。一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测14神经外科重症患者颅内压增高的控制策略正常颅内压：5～15mmHg；病理情况下目前认为5～20mmHg是颅内压合理范围目前颅内压增高的治疗阈值建议为大于20mmHg的情况(C-3）。二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略15神经外科重症患者颅内压增高的控制策略(1)体位：头位抬高30度，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压;(2)血容量管理：避免低血压和低有效血容量，通过CVP等监测血流动力学，避免低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3);(3)血压管理：控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3);(4)气道及血气管理：管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230～35mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压；保障P0280mmHg,SP0295%；二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略16(5)体温管理：控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；(6)镇静治疗：必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分3～4分或Riker躁动镇静评分3～4分为佳（C-3);(7)颅内压检测：行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3);(8)渗透性药物治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性药物治疗的目标值为300～320mOsm/L;对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290～300mOsm/L。渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略17神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理。三、神经外科重症患者的镇痛镇静18镇痛镇静的目的(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆；(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B-3)。三、神经外科重症患者的镇痛镇静19疼痛强度评估——患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。疼痛与镇静程度评估三、神经外科重症患者的镇痛镇静可交流的患者：数字评分法（NRS评分）面部表情评分法(FPS评分)不可交流的患者：观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化。20疼痛与镇静程度评估三、神经外科重症患者的镇痛镇静NRS评分FPS评分相关性和重复性两者有很好的21镇静和躁动程度的评估目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。(1)镇静和躁动的主观评估：Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6级：1级：患者焦虑、躁动不安；2级：患者配合，有定向力、安静；3级：患者对指令有反应；4级：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6级：嗜睡，无任何反应。三、神经外科重症患者的镇痛镇静22分级描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静和躁动评分（SAS）三、神经外科重症患者的镇痛镇静23(2)镇静的客观评估：在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)。脑电双频指数（BispectralIndex，BIS）为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。100：清醒状态，0：完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。一般认为BIS值85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。三、神经外科重症患者的镇痛镇静24三、神经外科重症患者的镇痛镇静镇痛与镇静的实施开始镇痛治疗的标准：NRS评分orFPS评分＞4分可选药物：非甾体类抗炎药物(对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)非阿片类止痛药阿片类止痛药物25镇痛与镇静的实施三、神经外科重症患者的镇痛镇静因判断意识和观察意识需要，神经外科镇静治疗要慎重！理想的镇静效果(逐渐加量，疗程≤3day)：Ramsay评分orSAS评分3~4分；BIS达65~85（C-3）常用药物选择——短效、不良反应可控丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2)，防治药物引起的呼吸抑制和血压下降！26镇痛与镇静的实施三、神经外科重症患者的镇痛镇静药物特点丙泊酚起效快(30—60S)，作用时间短(半衰期2．5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。右美托咪属高选择中枢α-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离，在神经重症领域具有一定应用前景。27镇痛与镇静的实施三、神经外科重症患者的镇痛镇静对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高(B-2)；应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C-3)。对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静；必要时应持续镇静治疗(B-3)。急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和