调查问卷格式示例

问卷编号­__________重庆××消费者意见访问（拦截）被访者姓名：__________被访者详细地址：_________________________________联系电话：____________(家)______________（办公室）_______________________(手机)访问日期：_____月_____日访问开始时间：__________访问结束时间：__________访问长度：_____分钟您好！我是消费市场研究的访问员，我们正在进行一项有关重庆××消费者的消费意向研究，您的看法对我们的研究非常重要。我们将会对您提供的意见和资料严格保密。我们想采访的是18岁-65岁之间的人，希望得到您的合作！谢谢！甑别问卷：S1请问您是本地居民吗？是………………………..1不是……………………..2（终止访问）S2请问您的年龄是否在18－65岁之间？是………………………..1不是……………………2（终止访问）S3在过去的六个月里，您有没有接受过市场调查人员的访问？有………………………..1（终止访问）没有……………………..2主体问卷：1.请问您和您的家庭平时购买下列商品时，最经常去的购物场所是：访问员承诺：我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容都是真实情况的记录，绝无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同意将本人访问的所有问卷作废。访问员签名：（每列可以选择1个或者2个合适的选项）（1）食品生鲜类（2）洗涤用品（3）化妆护肤用品（4）服装鞋帽（5）珠宝饰品类（6）体育用品（7）图书音像制品（8）家电电子（9）家具（10）其它大卖场1111111111超级市场2222222222便利杂货店3333333333百货购物中心4444444444小商品市场5555555555专业性卖场6666666666其它请注明77777777772．请问您和您的家庭分别去这些购物场所的频率是：（请在每列中选出合适的一项）（1）大卖场（2）超级市场（3）便利杂货店（4）百货购物中心（5）小商品市场（6）专业性卖场（7）其它请注明1次/天或更多11111114－6次/周22222222－3次/周33333331次/周44444442－3次/月55555551次/月6666666从不光顾77777773．请问您和您的家庭每次去以下这些购物场所的平均花费是____元？（请在每列中选出合适的一项）（1）大卖场（2）超级市场（3）便利杂货（4）百货购物（5）小商品市（6）专业性卖（7）其它店中心场场请注明20元以下111111120－50元222222250－100元3333333100－200元4444444200－500元5555555500－1000元66666661000－5000元77777775000元以上88888884.请问您和您的家庭在选择购物场所时，最常考虑的因素有哪些？首先：_______；其次：________；再次：________①商圈知名度②交通便捷性③商品价格④购物环境⑤商场专业性⑥是否一站式购物⑦其它_________5．请问您经常会与谁一起去购物？（1）去大卖场、超市、便利店：_______①独自一人②与妻子/丈夫③与孩子④与父母⑤与朋友⑥与其它人（2）去百货店、购物中心、小商品市场、专业性卖场：_______①独自一人②与妻子/丈夫③与孩子④与父母⑤与朋友⑥与其它人6.请问您和您的家庭在购物时平均每次一般会花多长时间_______①30分钟以内②30分钟—60分钟③60—120分钟④120分钟以上7.在下列重庆市主城区商业中心中，您和您的家庭最常去的一处是：________①解放碑②沙坪坝③观音桥④××⑤南坪8.请问您和您的家庭是否经常在外地购物？_____①从来不到外地购物②偶尔去一次③平均十多天去一次④平均一个月去一次⑤平均两三个月去一次9.请问您和您的家庭在外出购物时，最经常用哪种交通工具：________①公交车②出租车③自驾车④摩托车⑤自行车⑥步行10.请问您和您的家庭在外出购物时，路上交通时间为_____时可以接受？①15分钟以内②15—30分钟③30—60分钟④60分钟以上11.请问您认为在购物中心内应有哪些店铺？(1)_________(2)__________(3)___________(4)_________（5）________①超市②男女装专卖店、童装店、鞋店③家具、家电专营④书店、音像店⑤KTV⑥珠宝店⑦眼镜、钟表、礼品店⑧证券公司⑨快餐⑩药店⑪游乐场⑫咖啡厅、茶餐厅⑬电信服务厅⑭健身房⑮影剧院⑯美容美发⑰其它12.请问您和您的家庭业余时间经常参与哪些休闲娱乐活动？请选出您最经常参加的3种：(1)_________(2)__________(3)___________①聚餐②健身③KTV、跳舞④看电影⑤美容⑥逛书店⑦看展览、演出⑧参与社团活动⑨参加培训⑩旅行、郊游⑪其它_________13.请问您和您的家庭每个月用于休闲娱乐的消费大约是多少______①200元以下②200—500元③500—700元④700—1000元⑤1000元以上14.请问您和您的家庭在外就餐时，去的最多的地方是_____①中餐饭馆、餐厅②西餐厅③西式快餐④中式快餐⑤高档酒楼15.请问您和您的家庭每个月用于在外就餐的消费大约多少？____①200元以下②200—500元③500—700元④700—1000元⑤1000元以上16.请问您全家去年总消费额是多少（包括购物、娱乐、餐饮等）______①2万以下②2—5万③5—8万④8—10万⑤10万以上17.您经常通过何种方式来获得购物信息？（不超过3种）信息获取途径如选择1、2、3请注明具体的名称报纸1电视2广播3宣传车4车厢广告5朋友告知6其它718.您对××商圈的整体印象如何？_____________①很好――商业氛围浓厚、商业结构合理、消费水平高、发展前景很好②较好――有一定商业氛围、商业结构基本平衡、有一定发展前景③一般――区域性商业中心，无法与解放碑相比④较差――商业氛围较差，商业结构不合理，消费力水平有限⑤很差――没有商业氛围，没有发展前景19．就目前××商圈现有的商业配套而言，能否满足您的日常生活购物需要？①足够满足日常生活所有需要②可以满足日常生活大多数需要③可以保证日常生活一般需要④无法满足日常生活大多数需要⑤无法保证日常生活基本需要20.您认为近阶段××商圈最应增加的商业形态是？首先：________其次：_________再次：_________①大卖场②大型百货/购物中心③专业性卖场④大型批发市场⑤知名连锁饭店/酒店⑥专业健身、休闲、娱乐中心⑦其它__________21.请说出您喜欢的××地区的三家店名①您最喜欢的商店/超市:1.__________2.__________3.__________②您最喜欢的餐厅饭店：1.__________2.__________3.__________③您最喜欢的休闲娱乐场所：1.__________2.__________3.__________22.如果在××步行街附近成立大型购物中心，您和您的家庭会光顾吗？如果不会，请告诉我为什幺？光顾概率原因一定会1可能会2不知道3可能不会4一定不会523．请问您对该地区成立大型购物中心后的购物环境、营业时间、服务及其它方面有何建议和意见？_____________________________________________________________________24.在过去半年里，您大约每天花多长时间收看电视节目呢？（单选）大约半小时或以下-----------------1大约1小时-----------------------2大约1个半小时-------------------3大约2小时-----------------------4大约2个半小时-------------------5大约3小时-----------------------6大约3个半小时-------------------7大约4个小时---------------------8大约5小时-----------------------9大约6小时-----------------------10大约7小时-----------------------11大约8个小时或以上------------—-12记不清---------------------------1325.请问，您经常收看哪些类型的电视节目呢？[追问]还有吗？还有呢？（多选）新闻（国际）---------------1经济报道------------------------13新闻（国内）---------------2综艺节目（歌舞、晚会）-----------14热点追踪报道---------------3戏剧/戏曲------------------------15连续剧（内地）-----------4专题片/记录片--------------------16（港台）----------5社教/科技节目--------------------17（外国）-----------6天气预报-------------------------18电影（内地）--------------7医疗保健-------------------------19（港台）----------------8风景民俗--------------------------20（外国）----------------9旅游休闲--------------------------21音乐节目/MTV---------------10电视购物--------------------------22体育节目-------------------11广告------------------------------23卡通片/少儿节目------------12电视征婚--------------------------2426.请问，您最喜欢看哪个电视台的节目？（请回答一个）（如回答没有收看，则跳问27）27a.请问您最喜欢听哪个电台的节目？（请回答一个）（如回答没有收听，则跳问28）27b.请问您最喜欢听哪一类的广播节目？（单选）新闻------------------1音乐------------------2文艺------------------3谈话------------------4信息------------------5科普------------------6其它------------------728a.请问您最常看的报纸是哪一种？（请回答一个）（如回答不看报，则跳问29）28b.请问您最主要看什幺版面？（单选）国际新闻-----------------1国内新闻-----------------2经济报道-----------------3军事/国防----------------4体育报道-----------------5社会新闻-----------------6科技教育-----------------7天气预报-----------------8股市/金融----------------9影视娱乐休闲-------------10文学艺术-----------------11电视/广播节目预告----------12行业信息-------------------13养生与保健-----------------14家庭与生活-----------------1528c.您在阅读报纸时，通常会不会看整版的广告或夹报广告？①是②否29a．在过去半年里，您是否使用过互联网？是------------1否------------2跳问至3029b.您平均每周用于上网的时间有多少呢？2小时以下------------------12-5