2004-3-19早产儿视网膜病变

一般概况•足月40周分娩•胚胎35周血管到达鼻侧锯齿缘•胚胎37周血管到达颞侧锯齿缘•越早产无血管区（血管端—锯齿缘）越宽、血管越不成熟•无血管区越靠后极病变越重一般概况•病变一般由1期向5期发展，但病眼中可同时有不同期病变•1期可形成正常视网膜血管•大部分2期可恢复正常血管形成过程•80%双眼ROP对称•患儿间病变发展时间非常不同基础研究•VEGF给氧时VEGF下调血管芽端内皮调亡无血管区由补充氧支持停氧后无血管区缺血VEGF上调新生血管•IGF-1非依赖缺血的血管刺激因子ROP血清降低基础研究•氧自由基•灯光自由基•产前用β-受体组滞剂影响脉络膜血管？氧与ROP•何为安全血氧饱和度：不统一•用何种方法检测血氧饱和度：不统一•70—90%氧饱和度ROP率低于88-98%•给氧个性化ROP危险因素•逐步逻辑回归分析38个因素体重低孕期短人工通气（吸氧）超过7天输血量多表面活性剂用量感染出生场所多胎种族ROP危险因素•降低ROP因素•坏死性小肠结肠炎•产前子痫•产前倍他米松促进肺成熟•产后新生儿用VitE•光凝ROP病情由五个方面描述•部位：视网膜分为3区•范围：以钟点表示•程度：分为5期•附加病变(plusdisease)•临床表现:分为3个病变阶段部位：视网膜分区•I区：以视盘为中心，半径=2倍视盘—黄斑中心的圆圈，约后极60°内•II区：I区外缘—第2个圆圈间区域，半径=视盘—鼻侧锯齿缘•III区：II区外缘—颞侧锯齿缘新月区域。程度—5期•1期：分界线期，在有、无血管间，有异常血管分支，位于网膜平面。•2期：嵴期，分界线增宽、增高成为嵴，向无血管区延伸，血管长入嵴上，嵴由白色—粉红色，嵴后可有新生血管，无纤维增殖•3期：嵴伴纤维增殖，2期+纤维增殖，长入玻璃体•4A期：网脱位于II或III区，黄斑未累及，或周边象限脱离，预后较好。程度—5期•4B期：网脱延伸到I区，黄斑受累，预后较差•5期：漏斗脱离附加病变（plusdisease）•瞳孔散大困难，虹膜血管扩张•玻璃体混浊•后极部网膜静脉扩张，动脉弯曲•玻璃体和网膜出血增加临床表现:分为3个病变阶段急性活动期：•视网膜周边部，颞侧重•血管：周边血管异常扩张，难辩动静脉，终止于分界线•分界线•灰色不透明区：分界线—锯齿缘间。•后极部正常•进展：线嵴血管：动静脉扩张、迂曲，短路。新生血管：嵴两侧，长入玻璃体，可有出血FFA；高荧光，渗漏，毛细管扩张，嵴前无灌注新生血管和纤维增殖向后到视盘、玻璃体•玻璃体出血、玻璃体增殖、渗出性或牵拉性网脱临床表现:分为3个病变阶段•退行期：85-90%病变自然停止分界线：灰白色粉红色动静脉短路前沿出现芽状毛细血管周边视网膜：混浊透明20-24%病变进展成为疤痕期临床表现:分为3个病变阶段疤痕期：分为5期•1期：近视，后极和周边视网膜有色素沉积，周边玻璃体膜•2期：从视盘起始形成视网膜皱褶，向颞侧牵拉移位，黄斑偏向颞侧，出现假斜视，周边新生血管膜，周边视网膜格样变性或裂孔。•3期：瘢痕组织牵拉视网膜形成皱褶，黄斑周边移位，玻璃体增厚与皱褶粘连。•4期：牵拉性或渗出性或孔源性网脱，晶体后纤维增生，尚可见部分眼底。•5期：广泛机化膜，视网膜全脱离，玻璃体腔充满机化组织，呈现白瞳症阈值病变—开始治疗的指征•1区：2个象限附加病变伴随1或2期病变或任何3期病变不管有无附加病变•2和3区：连续5个钟点或不连续累加8个钟点的3期病变，伴附加病变阈值前病变—新近治疗•1区：任何轻于阈值的ROP•2区：2期伴附加病变3期无附加病变，3期伴附加病变，但轻于阈值ROP检查方法•直接眼底镜•双目间接眼底镜、巩膜压迫器•数码照相筛查给或未给氧给氧首检时间（周）孕期（周）体重（g）孕期（周）体重（g）自定1992-3≤17501750—2500出生5-7自定1994-8≤15001500—2500出生5-7AAP1992301300351800出生5-7AAP1997≤28≤15001500出生4-6或孕龄31-33AAP2001≤28≤15001500—2000出生4-6或孕龄33Wright1998≤32≤1500筛查体重1500g，孕期≤28周早产儿，除非首检视网膜已完全血管化其他不稳定临床过程或危险因素被确认首检：生后4-6周或31—32受孕龄随访时间2区无ROP：1次/2-3周2区轻度ROP1次/2周1区无ROP1次/1-2周2区阈值前ROP1次/几天-1周1区轻度ROP1次/几天-1周3区观察：2-3周治疗•药物：尚无有效药•冷凝•激光氩激光半导体激光（810nm）•巩膜外环扎•玻璃体切割治疗—效果判定•有利结果（favorableoutcome)基本正常后极部后极部主要颞侧血管弓异常角黄斑外翻4A期部分网脱，视网膜劈裂或中心未累及后极皱褶治疗—效果判定•不利结果(unfavorableoutcome)•4B期部分网脱，视网膜劈裂或后极部皱褶•因部分白内障、部分晶体后膜或部分角膜混浊遮挡对黄斑的观察•5期网脱，或全网膜劈裂，或晶体后膜•因完全白内障、或全角膜混浊遮挡对后极部和近周边的观察•任何原因摘除眼球•不能分级不能确定（如角膜混浊或瞳孔因素遮挡观察）非以上因素治疗结果•解剖成功率冷冻：20-40%半导体激光：80-88%密集光凝（间隔1/2光斑）明显好于低密集光凝（光斑间隔1-1.5个光斑）环扎70%的复位率治疗结果激光与冷冻比较（双眼对比）激光冷冻P值平均视力20/3320/1330.03屈光不正-6.50-8.250.27治疗结果多中心ROP冷凝治疗（Cryo-ROP）（10年随访）结果治疗眼对照眼视力≥20/4025.2%23.7%不良视力（≤20/200）44.4%62.1%不良解剖（后极部网膜皱褶或更差）27.2%47.9%全视网膜脱离22.0%41.4%冷凝和激光的优缺点•冷冻的不利方面：术中心率变慢、呼吸暂停切开结膜玻璃体出血术后眼睑和结膜肿胀黄斑色素性视网膜病变10—34%•激光的优点操作少对病人损伤小技术上易操作，特别是后极部并发症•斜视和弱视•圆锥角膜、角膜带状混浊•并发性白内障•虹膜新生血管、浅前房•青光眼：继发性、急性闭角性或睫状环阻滞性青光眼•视网膜格样变性•视网膜脱离：孔源性、渗出性或牵拉性网脱•眼球发育障碍：小角膜、小眼球