糖尿病诊断

糖尿病诊断Contents实验室检查指标1糖尿病分型2糖尿病诊断3糖尿病诊断实例4实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、胰岛素和C肽测定六、糖尿病相关抗体七、其他：血脂、尿微量蛋白、尿酸、血气分析、电解质、血尿酮、血渗透压一、尿糖测定尿糖阳性不是诊断糖尿病的依据，只是重要线索。并发肾脏病变时，肾糖阈升高，虽血糖升高，但尿糖阴性。妊娠期肾糖阈降低时，虽血糖正常，尿糖可阳性。二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标诊断糖尿病---静脉血浆测定血糖治疗过程中随访血糖控制程度--便携式血糖仪血糖定义空腹血糖：过夜禁食至少8小时餐后2小时血糖：从吃第一口饭开始计时葡萄糖负荷后2小时血糖：口服葡萄糖随机血糖：任何时间三、葡萄糖耐量试验OGTT当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTTIVGTT口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8-10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)糖化血浆白蛋白(FA，果糖胺)HbA1c3%～6%反映近8～12周总的血糖水平果糖胺1.7～2.8mmol/L反映近2～3周内总的血糖水平依据HbA1c诊断糖尿病？中国--NOADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够目前仍不推荐作为诊断标准五、胰岛素和C肽测定胰岛素空腹5～20mu/L30～60分钟达高峰，为基础的5～10倍3～4小时恢复到基础水平受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响C肽空腹0.8-1.2nmol/L高峰达基础的3～5倍胰岛素、C肽及其释放试验T1DM：不能测出或低水平低平曲线，无高峰T2DM：低、正常、增高高峰低或高峰延迟六、糖尿病相关抗体GAD65抗体:谷氨酸脱羧酶抗体ICA:胰岛细胞抗体IA-2抗体:人胰岛细胞抗原2抗体ZnT8抗体：锌转运体8抗体七、其他血脂、尿酸尿微量蛋白、肾功能血气分析、电解质、血尿酮、血渗透压Contents实验室检查指标1糖尿病分型2糖尿病诊断3糖尿病诊断实例4糖尿病分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病----最常见3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病一、T1DM的发生发展①个体具有遗传易感性，在其生命的早期阶段并无任何异常；②某些触发事件如病毒感染引起少量胰岛β细胞破坏并启动自身免疫过程；③出现免疫异常，可检测出各种胰岛细胞抗体；④胰岛β细胞数目开始减少，仍能维持糖耐量正常；⑤胰岛β细胞持续损伤达到一定程度时（通常只残存10%β细胞），胰岛素分泌不足，糖耐量降低或出现临床糖尿病，需用胰岛素治疗；⑥最后胰岛β细胞几乎完全消失，需依赖胰岛素维持生命。19T1DM的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等19暴发性1型糖尿病发病机制并不清楚，可能与HLA基因型、病毒感染和自身免疫有关。①血糖症状出现1周内即发展为酮症或酮症酸中毒；②首诊时血糖等于或超过16.0mmol/L，糖化血红蛋白小于8.5%；③尿C肽小于10μg/d或空腹血清C肽少于0.1nmol/L和刺激后（餐后或胰高血糖素）血清C肽小于0.17nmol/L。另外可有其他特征：①胰岛相关抗体通常为阴性；②发病时间短（常在1周之内）；③部分患者血清胰酶（包括淀粉酶）升高；④部分患者有发热、上呼吸道感染或胃肠道等前驱症状；⑤该病可发生在妊娠或分娩后。二、T2DM：复杂的遗传因素和环境因素共同作用1.遗传因素与环境因素2.胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷3.葡萄糖毒性和脂毒性T2DM的发生发展早期存在胰岛素抵抗而胰岛β细胞可代偿性增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；当β细胞功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时，才会进展为IGR和糖尿病。早期不需胰岛素治疗的阶段较长，但随着病情进展，相当一部分患者需用胰岛素控制血糖或维持生命。1型、2型糖尿病鉴别24不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据在患者起病初期进行分类有时的确很困难。如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估24成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）在1型糖尿病中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。26儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。大多数2型糖尿病患者肥胖，起病隐匿，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿，酮症，需要暂时性胰岛素治疗，在临床上需和1型鉴别。26青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低三、特殊类型糖尿病-11.胰岛β细胞功能遗传性缺陷：第12号染色体，肝细胞核因子-1α(HNF-1α)基因突变（MODY3）；第7号染色体，葡萄糖激酶(GCK)基因突变（MODY2）；第20号染色体，肝细胞核因子-4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）；线粒体DNA突变；其他2.胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗；矮妖精貌综合征（leprechaunism）；Rabson-Mendenhall综合征；脂肪萎缩性糖尿病；其他3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他4.内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他脂肪萎缩性糖尿病医师手患者手30青少年的成人起病型糖尿病（MODY）MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病。MODY是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准是三点：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。目前，国际上已发现了14种MODY类型。3031线粒体DNA突变糖尿病最为多见的单基因突变糖尿病，绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因［tRNALeu(UUR)］上的线粒体核苷酸序位3243上的A➝G（A3243G）突变所致。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似者首先应tRNALeu(UUR)A3243G突变检测。31三、特殊类型糖尿病-25.药物或化学品所致的糖尿病：Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、γ-干扰素及其他6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他7.不常见的免疫介导性糖尿病：僵人(stiff-man)综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他8.其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他四、妊娠糖尿病GDM妊娠过程中初次发现的糖耐量异常，均可认为是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者称为“糖尿病合并妊娠”。Contents实验室检查指标12糖尿病诊断3糖尿病诊断实例4糖尿病分型糖代谢状态（WHO1999）3536糖尿病诊断标准（WHO1999）36要点提示空腹血糖、随机血糖或OGTT后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以提高糖尿病的诊断率。理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG（OGTT的其他时间点不作为诊断标准）无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查。检测糖化血红蛋白（HbA1c）有助于诊断。38妊娠糖尿病（GDM）的诊断标（2011ADA）HAPO研究结果公布后，国际妊娠合并糖尿病研究学组(IPADPSG)于2010年推荐采用“1步法”来诊断GDM口服75克葡萄糖，分别测定空腹血糖、1小时和2小时的血糖水平（其对应的相应切点分别为≥5.1、≥10.0、≥8.5mmol/L），如果其中一项达到标准便可确诊GDM。和“2步法”相比，“1步法”操作更简单，诊断敏感率更高。2011年美国糖尿病学会（ADA）的GDM指南中也推荐使用“1步法”诊断GDM。但有争议！39妊娠期诊断的高血糖诊断标准和分类WHO2013妊娠期间的糖尿病（DiabetesMellitusinPregnancy）诊断标准=WHO1999标准（FBS≥7.0，OGTT2hPG≥11.1,明显糖尿病症状时随机血糖≥11.1）妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus,GDM）卫生部2011年行业诊断标准选用上述的GDM鉴别诊断（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别（一）其他原因所致的尿糖阳性1.肾性糖尿2.肠道吸收过快甲亢、胃空肠吻合术后3.假阳性（二）继发性糖尿病1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3内分泌疾病4应激和急性疾病时5药物糖尿病诊断步骤确定糖尿病糖尿病分型糖尿病并发症合并症Contents实验室检查指标1糖尿病分型2糖尿病诊断3糖尿病诊断实例446病例与讨论1男，50岁社区健康体检发现手指未梢血糖升高，空腹快速血糖6.7mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L，是否能诊断为糖尿病？如能，为什么？如不能，为什么？进一步做何检查？47病例与讨论1是否能诊断为糖尿病？不能为什么？进一步做何检查？详细询问病史诊断必须用静脉血浆检测，不能用手指未梢血糖进一步做OGTT检查48病例与讨论1OGTT结果如下0,30,60