ECMO的护理

6例重症ARDS患者应用ECMO的护理北京朝阳医院RICU患者资料姓名性别年龄诊断ECMO使用情况转归开始更换停止总天数杨立臣男30重症肺炎ARDS11.1811.2711.3020痊愈潘东男41重症肺炎ARDS11.24无12.28痊愈张明男59甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS12.4无12.139放弃魏丽女33甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS12.17使用中18治疗中甄倩倩女20甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS无放弃男甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS无治疗中平均概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234用物准备——主体部分泵——离心泵（Medtronic）及稳压器（110V）膜肺管路组成动脉导管17Fr或19Fr静脉导管21Fr或23Fr穿刺针盒2套血管套路包变温水箱其他（空氧混合器，血氧监测器（MX-2MONITOR），ACT机器，手术灯）用物准备——管路预冲无菌治疗盘一套治疗车，点滴架1个管钳至少3把，枪和尼龙线0.9%盐水1000ml一袋或0.9%盐水500ml两袋加压袋1个，布胶布1个，绷带1卷，剪刀1个，输血器1个；一般在治疗室进行用物准备——人员装备与药品人员用物：无菌手术衣5件，无菌手套（合适型号）10副一次性帽子多个，口罩1包备用药品：肌松剂（阿端10支）镇静剂（力月西常规配置好，静安2支）肝素盐水（配置：2ml肝素+9ml盐水抽至10ml注射器中，打1ml稀释液至100ml生理盐水备用，剩余的9ml遵医嘱静推6ml）其他（备血，万汶，林格，盐水，多巴胺等）用物准备——根据手术过程备皮局麻固定消毒引血铺巾穿刺缝合皂液，一次性弯盘，纱布，备皮刀（提前备皮）导管包1个，治疗车，碘伏（足够量），垃圾桶ECMO大单（1包2个大单），2包治疗巾注射器5ml多个，10ml注射器多个，利多卡因1支美后不粘敷料2个,大3M贴膜1个，胶布，止血钳2个调节泵速，检查最大血流量，连接氧流量管三棱皮针，慕丝线（0号线）或者2-0针带线，血管缝合针线手术刀片，负压吸引管路1套肝素钠1支，0.9%盐水1袋，（打开穿刺针盒，打开2根导管，将预冲好的管路推至床旁，将离心泵接电源，打开开关，将泵速调为0，调节流速报警），遵医嘱给予全身肝素化，穿刺，连接管路用物准备——工作车（标准配备）台大医院ECMO工作车用物准备——注意事项病房环境宽敞，将不必要的物品推至病房外病人右侧空间足够大，无点滴架，无输液泵等物品提前备皮，床上铺上尿垫，给予溃疡贴保护骨突处皮肤病人处于平卧位，备好大单垫于枕下备好氧流量表，另备一套干净的负压吸引装置备好3个以上静脉通路，最好于左侧肢体。备好足够的输液泵和输液泵及其管路提前放置有创动脉血压监测及PICC良好足够的电源插座细节成就完美概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO管路的预冲MAQUET美敦力ECMO管路的预冲共同点顺序排气——先静脉端，再动脉端不同点管路连接与安装顺序不同预冲管的处理不同概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO运行期间的护理观察与监测管路的安全抗凝的护理预防感染其他护理密切观察和监测——贯穿始终生命体征和意识体温36.5-37℃SpO2血泵的转速和流量尿量与尿的颜色变化管路压力的监测观察下肢的血运情况血气分析的监测交接班时勤于观察管路的安全——重中之重避免脱管各管路接头处连接牢固并且固定稳妥更换体位时需多人必要时给予患者适度镇静和保护性约束有条件监测管路的压力泵和膜肺应固定在有车闸的治疗车上避免管路进入空气管路简洁化膜肺应低于患者保证膜肺一侧的气体压力低于另一侧的血流压力有条件者血液回流端安装气泡探测器抗凝的护理（一）肝素的合理应用负荷剂量的应用：100IU/kg标准配方：NS48.4ml+肝素钠1.6ml(200IU/ml)肝素尽量单独通路持续泵入肝素与血流量的关系ACT的正确监测合适的ACT值范围：出血病人：140-160秒；V-V模式：180-200秒正确的抽血方法抗凝的护理（二）防止可以避免的出血避免血管穿刺，穿刺后延长按压时间动作轻柔，如吸痰、给予患者翻身等观察伤口的渗血情况，必要时给予沙袋压迫止血血栓形成用听诊器听泵的异常声音用手电照射整个体外循环管路预防感染严格无菌操作密闭式吸痰管的应用专人管理加强手卫生对于免疫力低下者给予保护性隔离加强伤口消毒，及时换药水箱的管理深静脉置入的权衡其他护理（一）尽量避免使用静安和脂肪乳其他护理（二）预防压疮骶尾部，骨突处皮肤的保护其他部位其他护理（三）心理护理人工气道的护理出入量的管理皮下气肿和纵隔气肿的护理院内转运的护理更换膜肺的护理……概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO常见并发症出血溶血感染驱动泵失灵氧合器故障管路故障ECMO并发症——出血原因全身肝素化凝血因子缺乏血小板减少及肝素诱导的血小板减少症插管及手术部位止血不彻底表现插管部位及手术伤口渗血心率增快、血压下降血红蛋白浓度持续下降ECMO并发症——出血处理尽量使用肝素涂层的管路监测血小板变化，大于50×109/L调整肝素用量输血或血小板大出血：手术探查止血药物治疗：氨基乙酸，抑肽酶ECMO并发症——溶血原因静脉血引流不良，造成泵前压力过大离心泵轴心处产生血栓需要较大的血流量才能维持最低氧合ECMO并发症——感染原因未严格遵循无菌技术操作管路留置时间过长其他导管相关血流感染积极预防感染至关重要！ECMO并发症——驱动泵失灵原因停电或保险丝烧断泵头内血栓形成处理定期检查备好手动摇把备好保险丝更换管路ECMO并发症——氧和器故障表现O2运输和CO2清除能力下降膜肺前后压力差增大血液破坏增加血浆渗漏ECMO并发症——氧和器故障处理原则应立即更换短期辅助：使用中空纤维膜膜肺长期使用：应用硅胶膜肺避免乳化剂的使用ECMO并发症——管路故障原因管路打折管路位置过深或过浅耦合剂问题表现泵速突变为零血流量不稳定管路抖动处理：对症处理存在问题团队建设消毒换药问题潜在安全问题操作与流程亟待规范化