消化内镜能做什么？

---从诊断到治疗消化内镜能做什么？前言消化内镜带来消化系疾病诊断的革命消化内镜开创微创治疗，使得病人免受开刀之苦美国大肠癌圆桌会议：结直肠镜普查率提高到80%,近期结直肠癌发病率减少17%，死亡率减少19%，远期结直肠癌发病率减少22%，死亡率减少33%发展历史1868年德国人Kussmaul受到艺人吞剑表演的启发,将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜1932年Wolf和Schindler合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜,定名为Wolf-Schindler式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元发展历史1957年Hirschowitz和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代消化内镜技术的诞生发展历史1983年美国WelchAllyn公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃内镜的结构与技术消化内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分我国消化内镜的发展发展经过了三个阶段,即旧式内窥镜时代、纤维内窥镜时代、电子内窥镜时代。五、六十年代虽然开展胃镜检查,但由于使用的半可曲式胃镜检查视野有限,操作易损伤,故仅限于北京、南京、上海等地。七十年代初期,纤镜技术由日本传入我国,先在一些大医院开始运用。用于诊断用于诊断的改进染色，碘、腚胭脂、亚甲蓝、荧光素电子染色，NBI，LASEREO蓝激光放大内镜，共聚焦激光显微内镜超声内镜胶囊内镜双气囊小肠镜消化内镜对消化疾病的诊断带来革命性的改变色素内镜-碘染色原理：正常食管的鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中的碘单质反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不被染色色素内镜-靛胭脂染色乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。色素内镜-美兰染色1.吸收染色剂,正常的小肠和结肠细胞可被染色2.用于肠化生的识别3.用于对溃疡性结肠炎的内镜监测电子染色内镜-NBINBI是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来放大内镜放大内镜工藤pit分型类型形态特点Pit大小(mm)I圆形（正常pit)0.07±0.02II星型或乳头状0.09±0.02IIIs管状或圆盘状，比正常pit小0.03±0.01IIIL管状或圆盘状，比正常pit大0.22±0.09IV沟槽状，分支状，或脑回样0.93±0.32V不规则(VI)或无结构（VN）-放大内镜共聚焦激光内镜由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。超声内镜在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断了超声内镜胶囊内镜胶囊实时查看器接收器及接收器腹带应用专用软件双（单）气囊小肠镜从诊断到治疗消化内镜50年代开始是用于诊断70年代末开始用于治疗内镜下治疗的优点微创，恢复快诊断率高减轻病人经济负担病人依从性好用于治疗消化道出血的治疗消化道占位的治疗消化道狭窄的治疗消化道取异物经皮内镜胃造瘘术（PEG）胆、胰疾病的治疗超声内镜下的治疗STER经口内镜下食管粘膜下隧道技术NOTES经自然腔道内镜手术POEM经口内镜下食管括约肌切开术消化道出血的治疗非静脉曲张性出血的治疗1.喷洒止血术2.注射止血术3.金属钛夹止血术4.氩离子电凝止血术5.电凝止血术6.微波止血术7.光凝止血术静脉曲张性消化道出血：1.曲张静脉套扎术2.硬化剂治疗：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠3.栓塞治疗术：组织粘合剂N-J基-α-腈基丙烯酸酯4.金属钛夹止血术喷洒止血术一、适应症：1.局限性的较表浅的出血2.内镜下粘膜活检术后出血二、禁忌症：1.弥漫性粘膜病变2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血3.应激性溃疡4.滋养动脉破裂出血三、常用药物：去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等注射止血术一、适应症：1.溃疡面显露的小血管出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.局限性血管畸形出血5.早期癌或息肉内镜下切除术后出血6.十二指肠乳头切开术后出血7.食管曲张静脉破裂出血二、禁忌症：1.广泛损伤出血2.大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血三、器械及药物：注射针、1：10000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇、组织粘合剂N-J基-α-腈基丙烯酸酯硬化剂治疗食管静脉曲张的硬化剂治疗胃底静脉曲张的组织粘合剂注射治疗电凝止血氩气血浆凝固术氩气是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张(gastricantralvascularectasia)是最佳适应证,凝固组织容易脱落,不适合较粗的动脉出血,止血适应范围较小。金属钛夹止血术一、适应症：1.急慢性消化性溃疡出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.胃底静脉瘤并急性大出血5.肿瘤出血——血管残端可见性出血6.结肠憩室出血7.内镜治疗后出血8.带蒂息肉切除前预防出血9.直径小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌症：1.大于2mm直径的动脉性出血2.溃疡大穿孔合并出血3.弥漫性粘膜出血三、器械：各种类型金属夹Dieulafoy病金属钛夹止血术曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术消化道占位的内镜下治疗消化道息肉切除术内镜粘膜切除术(EMR)内镜粘膜下剥离术(ESD)粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗STER经口内镜下食管粘膜下隧道技术消化道息肉切除术:图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂,再行圈套电切消化道息肉切除术内镜粘膜切除术(EMR)一、适应症1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法结肠息肉EMR术:结肠扁平状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切,息肉整体送检内镜粘膜下剥离术(ESD)一、主要适应症：1.消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm息肉推荐ESD治疗2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌3.粘膜下肿瘤二、常用器械：IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等ESD基本操作要点一、标记二、粘膜下注射三、边缘切开四、剥离五、创面处理ESD进展新技术ClinGastroenterolHepatol.2012Oct;10(10):1117-21.对5例早期胃癌患者行机器人辅助下ESD术手术时间为18.6min，所有病人均在3天内出院，术后无并发症，内镜随访未发现肿瘤残留和复发ESD进展新技术ClinGastroenterolHepatol.2012Oct;10(10):1117-21.日本学者首次报道ESD术后移植细胞片至溃疡面可预防食管狭窄。纳入9例患者，细胞片均成功移植至溃疡面，3.5周达到完全上皮形成，术后未发生食管狭窄，仅1例出现胃食管连接处溃疡ESD进展新技术GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.ESD进展新技术GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.1.取自体口腔黏膜组织2.将上皮细胞在37℃下培养16天3.降温至20℃制备自体口腔黏膜细胞片4.将细胞片通过内镜活检钳放置于ESD术后溃疡处ESD进展新技术GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.ESD术后行自体口腔黏膜上皮细胞片移植安全有效ESD进展新方法Endoscopy2012;44:622–625.内镜下球囊扩张术（EBD）术后局部注射丝裂霉素C（MMC）可以治疗ESD术后食管狭窄。ESD进展并发症GastrointestEndosc2012;75:1159-65.胃癌ESD治疗中发生穿孔的危险因素分析纳入1500例接受ESD治疗的早期胃癌患者，共1795处病灶，其中50处病灶在ESD过程中出现穿孔（2.8%）结果表明肿瘤位置（胃上部）、肿瘤大小（20mm）以及治疗阶段为穿孔的独立危险因子ESD进展并发症GastrointestEndosc2012;75:739-47.韩国多中心随机对照研究比较了膜固思达联合PPI和单用PPI治疗ESD术后溃疡。290例患者纳入此研究，结果显示膜固思达联合PPI组的溃疡痊愈率显著高于单用PPI治疗(94.9%VS89.9%;P0.001)ESD进展VSEMRGastrointestEndosc2012;76:763-70.EMR与胃切除术治疗胃早癌的远期效果比较ESD与EMR治疗早期胃癌的比较——meta分析上海中山医院的研究比较了ESD与EMR治疗早期胃癌效果和术后并发症该研究纳入3458例患者，结果表明，与EMR相比，ESD组的总体切除率较高（OR=9.69），复发率较低(OR=0.10)，穿孔率较高(OR=4.67)，出血发生率则相近良恶性狭窄的内镜治疗一、扩张术：1.概念：强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂2.方法：1）探条扩张术2）气囊或水囊扩张术二、支架置放术：利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术贲门失弛缓症水囊扩张治疗支架置放术经皮内镜胃造瘘术（PEG）经皮内镜胃造瘘术（PEG）胆胰疾病的治疗（另见专题）一、经内镜逆行胆、胰管造影术二、经内镜十二指肠乳头切开术三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术四、胆管结石取出术五、胆汁引流术1.鼻胆管外引流术2.胆汁内引流术六、胆、胰管管腔内超声检查术POEM经口内镜下食管括约肌切开术AmJGastroenterol.2012Mar;107(3):411-7.欧洲首次报道POEM16例患者在全麻下接受手术3个月的随访显示治疗成功率（Eckhard评分≤3）为94%。患者无GERD症状，1例胃镜随访发现糜烂灶。无需使用PPI等抑酸药POEM的发展历程内镜下肌切开治疗贲门失弛缓症最早于1980年提出。该研究中用改良的针状刀直接通过粘膜层行肌层切开。该操作不能直视下控制针状刀尖端的移动，因此不能有效避免穿孔以及周围结构的损伤OrtegaJA，etal，GastrointestEndosc，1980;26:8–10POEM经口内镜下食管括约肌切开术STER（submucosaltunnelingendoscopicresection）即经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术，是治疗食管和胃粘膜下肿瘤的一种新兴的内镜治疗技术，即经由人体自然腔道进行手术，运用最新微创切除器械和方法，在食管表层（黏膜）开窗后，沿食管夹层（黏膜下层）开辟一条黏膜下“隧道”，并在内镜直视下切除粘膜下病变，再用金属夹缝合粘膜层切口POEM----STEREndoscopy.2012Mar;44(3):225-30.STER经口内镜下食管粘膜下隧道技术经自然腔道内镜外科(NOTES)一、NOTES的概念：通过人体的自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，建立操作通道和气腹，在内镜下完成各种腹部外科手术。二、优点：1.无腹壁损伤，体表无疤痕，无切口感染、切口疝等2.减轻术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症发生3.减少了术中术后麻醉药物和镇痛药物的用量4.手术创伤小，加快了术后恢复过程5.