外科术后疼痛的管理

皖医二附院普外科胡世琴外科疼痛的特点外科术后疼痛护理•疼痛定义•疼痛对机体的影响•手术后疼痛的原因•手术后护理疼痛定义•疼痛(pain)是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。疼痛被认为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五个生命体征。疼痛是医务人员在临床工作中，尤其是外科术后经常面临的一个问题。疼痛的定义第十届世界疼痛大会宣言：疼痛为第五大生命体征消除疼痛是患者的基本权背景•近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。•相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。•造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。术后疼痛原因•术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受,术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉，术后疼痛主要分为伤口痛、体痛、内脏痛三类。引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起，但多以某种因素为主，疼痛的多因素性增加了术后疼痛研究和管理的困难。术后疼痛原因手术后疼痛以伤害感受性为主，也存在中枢致敏的作用。在外周，炎性介质（如前列腺素、组胺、5-羟色胺和缓激肽）增加了伤害感受器的敏感性。中枢致敏是脊髓后角功能性重组的结果。这两个过程都导致对有害性刺激的夸大作用、高反应性以及在未受损组织内的扩散和痛阈的降低。手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后慢性痛形成的易发因素•术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术•术中或术后损伤神经•采用放疗、化疗•最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁疼痛对机体的影响•1.精神、情绪反应•2.神经内分泌及代谢•3.心血管系统•4.呼吸系统•5.消化系统•6.泌尿系统•7.骨骼、肌系统•8.免疫系统精神、情绪反应•短期急性疼痛可导致病人情绪处于兴奋、焦虑状态；长期慢性疼痛可导致抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。神经内分泌及代谢•疼痛刺激可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促进分解代谢的激素分泌增加，合成代谢激素分泌减少，使糖原分解和异生作用加强，从而导致水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡。心血管系统•疼痛可兴奋交感神经，使病人血压升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。这些变化对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，引起血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克。疼痛常限制病人活动，使皿流缓慢，血液粘滞度增加，对于深静脉血栓的病人，可能进一步加重原发疾病。呼吸系统•腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大。疼痛引起肌张力增加及膈肌功能降低，使肺顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量、残气量和功能残气量均降低，{通气／血流比例下降，易产生低氧血症等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不易排出，易并发肺不张和肺炎。消化系统•疼痛可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。慢性疼痛常引起消化功能障碍，食欲不振。泌尿系统•疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，同时由于反射性肾血管收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少。较长时间排尿不畅可引起尿路感染。骨骼、肌系统•疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛。同时，由于疼痛时交感神经活性增加，可进一步增加末梢伤害感受器的敏感性，形成痛觉过敏或异常疼痛。免疫系统•疼痛可引起机体免疫力下降，对预防或控制感染以及控制肿瘤扩散不利疼痛评估•疼痛强度评分法–视觉模拟评分法–数字等级评定量表–语言等级评定量表–Wong-Baker面部表情量表•治疗效果的评估视觉模拟评分法•一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛数字等级评定量表•用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级•“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛•4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810•由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估•疗效评估原则：–评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复–在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物–疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上–对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗–疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意术后疼痛中存在的障碍分析•1、害怕成瘾•2、评估不重视、不准确、不及时•3、疼痛评估缺乏常规性•4、疼痛评估方法不正确•5、害怕药物副作用•度冷丁、强痛定是术后止痛的主要药物，医务人员害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给病人用止痛药，有时护士夸大麻醉药的成瘾性，而且止痛药用药时间越久，越担心发生成瘾。尽管经过大量的研究、调查已经表明，不论止痛药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人止痛药的成瘾发生率极小(1%)。害怕成瘾害怕成瘾•但在临床实践中，护士仍然担心止痛药用的次数多了会引起病人成瘾，并且认为临床实际发生率超过1%。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时，发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药，尽量拖延或不给药，阻碍了有效的疼痛控制。止痛药不良反应的护理•长期使用哌替啶的患者容易药物蓄积，出现中枢神经系统毒性反应。可表现出战栗、震颤/抽搐、肌痉挛/癫痫大发作等症状。因此，哌替啶只可用于急性疼痛，而不适用于慢性疼痛的治疗。止痛药不良反应的护理•强痛定（布桂嗪）镇痛作用约为吗啡的1/3。对皮肤、粘膜及运动器官的疼痛有明显的镇痛作用，偶有恶心、头晕、困倦等不良反应，停药后消失。有一定的成瘾性。疼痛的管理原则•当疼痛评分＞4分，要及时给予止痛治疗•当疼痛评分＞7分，要给予急诊处理自控镇痛泵（PCA泵)的护理目前临床多采用两种自控镇痛方法，一种是经硬膜外病人自控镇痛(PCEA)法，以及一种使用PC泵经静脉系统以均匀一致的速度注入镇痛复合液进行手术后镇痛的方法。自控镇痛泵（电子止痛泵）自控镇痛泵（机械泵）自控镇痛泵的护理注意事项使用前告知使用方法和注意事项使用中监护正确用药保持静脉通路畅通严密观察有关并发症病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间PCA镇痛疗效评估•VAS0~1，镇静评分0~1分，无明显运动阻滞•PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估最大镇痛作用最小副作用•副作用轻微或缺如•病人评价满意良好疼痛评估缺乏常规性•护士会常规地监测术后病人的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。据1次开腹术后疼痛问题调查表明，30%的病人没有记录病人术后疼痛情况，从记录上统计有20%病人疼痛严重，但据咨询调查统计40%病人的疼痛是剧烈的〔3〕。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。疼痛评估方法不正确•在临床实践中，一般采用0—10级法进行评估。在评估时把疼痛评分看作评估病人疼痛的惟一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，有时护理记录上病人的疼痛评估为3分，而病人却不敢活动，深呼吸；由于病人没有正确地理解疼痛评分法或得到正确的指导，告诉你疼痛3分，而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。评分超过5分，给止痛药，而低于5分，不给止痛药。疼痛评分是病人的主观资料，病人告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士的主观判断，而在应用时有时病人说不出疼痛的分级，而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给病人打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。害怕药物副作用病人害怕止痛药引起的副反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对止痛药拥有这种想法，他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。医务人员害怕止痛药，尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。以度冷丁为例美国疼痛协会建议的用量为50kg以上的病人肠道外给药剂量为100mg，每3h1次，而我们通常的用法为50毫克，每6h1次，因此，国内对止痛药的用量上还是较为保守，而临床上用足量的病人极少。护理•1、疼痛教育•2、改变对疼痛的观念•3、更新对麻醉止痛药的认识•4、提高护士准确评估疼痛的技能•5、做好术前、术后的病人教育•教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。护士应不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技能。疼痛教育改变对疼痛的观念•1986年疼痛研究国际协会(IASP)曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验；美国疼痛专家麦加福利曾说：“疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是病人所提及的任何时间。”疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。更新对麻醉止痛药的认识•害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别，用麻醉药止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院病人极少发生，美国在1次调查中，有12000例用过止痛药的住院病人中，仅有4例成瘾。因此，不要将某些病人因疼痛而要求用止痛药或者因疼痛加剧加大药物用量的病人当作成瘾，同时也要注意分析家属提供的有关病人成瘾史的资料。做好术前、术后的病人教育•包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小册子，使宣教工作做得更有效。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减