危重症患儿的早期识别

危重症患儿的早期识别复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平病例-1患儿，36月，发热气促2天，38左右突然气促明显、呻吟、口唇紫绀20min急诊室发现窦性心率170bpm，呼吸困难明显，烦躁，冷汗否认异物吸入胸片？病例-1考虑？病例-2患儿1岁，发热，面色苍白2天，水便7次急诊WBC2.2×109/L，N85%，CRP120玫瑰样皮疹2粒，精神萎靡，HR200bmp,心音略低钝，皮肤花纹，CRT6secCVP9mmHg,MABP40mmHg.病例-2感染性休克？心源性休克？低血容量休克？病例-3患儿3岁，外伤后13小时，10小时前CT正常，4小时前呕吐1次1小时前突然意识不清，抽搐1次来院时浅昏迷，压眶反应差，抽搐病例-3考虑？儿童危重症？心跳、呼吸停止需要急救器官功能不全需要抢救：危重症器官功能损害需要监护，并可能快速进展而需要抢救：潜在危重症早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定儿童危重症的特点基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者心跳呼吸停止的原因多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克早期识别危重症的关键：对病理生理学的理解病因呼吸功能衰竭循环功能衰竭心肺衰竭神经系统累及心血管功能恢复死亡神经系统恢复神经系统损伤危重症系统代偿机制系统本身代偿心、肺、神经系统消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统神经内分泌：植物神经：肾上腺素内分泌系统：肾上腺皮质激素等自分泌/旁分泌系统：NO、ET…失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍危重症系统代偿低氧血症休克LPS神经内分泌旁分泌自分泌植物神经RASNO-ET皮质激素心血管呼吸系统呼吸系统重症危重症—呼吸系统问题神经肌肉疾病：中枢性、颈3~颈5、膈肌疾病上气道梗阻：异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物/畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿下气道梗阻：异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎小气道疾病：严重哮喘，BOOP/弥漫性细支气管炎肺部疾病重症肺炎、ARDS、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、H1N1、SARS胸腔疾病：液/脓/气胸/连枷胸危重症代偿—呼吸系统呼吸频率代偿：P/F呼吸节律代偿呼吸肌代偿：呼吸困难危重症代偿—呼吸系统呼吸急促：呼吸节律与呼吸频率改变呼吸困难：上气道、下气道三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病哮鸣：小气道堵塞呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少呼气吸气呼气吸气不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化吸气性呼吸困难Inspiratorydyspnea胸外胸内呼气性呼吸困难Expiratorydyspnea不同原因对呼吸运动影响■中心气道阻塞吸气困难为主、呼气困难为主■终末气道阻塞呼气困难为主■肺顺应性↓浅快呼吸为主■中枢性呼吸衰竭呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）■阻塞性通气障碍呼吸以深慢为主危重症—呼吸系统紫绀：中央型、周围性、差异性低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）咯血：大咯血提示血管破裂、NPE、心源性犬吠样咳嗽、金属音特殊呼吸：Biot呼吸、陈氏呼吸末梢紫绀危重症—异常呼吸点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号Biot呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭下颌呼吸：预报濒临死亡鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报心血管系统重症泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺氧后心功能衰竭电生理衰竭：严重心律失常血管功能衰竭：休克：心源性休克低血容量休克梗阻性休克：二腔、二管血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏性）局部灌注pHiPslCO2OPS前负荷CVPPAWPGEDVITBV后负荷SVRPVR心排量COCISV心肌收缩力SV/SVIEF/SFdp/dt全身灌注DO2VO2PHLACSvO2/ScvO2休克-三个成份心脏心率脉搏/CRT血压末梢器官灌注(三个窗口)脑皮肤肾脏灌注不良生物学指标高乳酸血症静脉血氧饱和度危重症—心血管系统症状灌注不足是血流动力学失调的关键早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿皮肤、肌肉、肾脏、消化---脑、心脏、肾上腺血压下降是心血管功能失代偿表现心率及心律年龄清醒时睡觉时异常范围极限心率新生儿-3月85-20580-160180/802303月-2岁100-19075-1602102岁-10岁60-14060-90160/60180＞10岁60-10050-90140180正常心率范围危重症—心血管系统症状心血管系统直接体征脉搏:中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏血压：年龄收缩压(第5百分位)0～1月601月～1岁701岁～10岁70+(2×年龄)中央和远端脉搏的触摸毛细血管再充盈时间正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下＜2sec，尤6sec终末器官:脑脑:意识水平A—Awake（神智清醒）V—Responsivetovoice（对声音有反应）P—Responsivetopain（对疼痛有反应）U—Unresponsive（无反应）终末器官：皮肤灌注皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花末梢温度皮肤呈明显大理石花纹终末器官：肾尿量正常1～2ml/（kg.h）少尿1ml/kg.h无尿0.5ml/kg.h膀胱原来所存尿量不计在内危重症—心血管系统症状心律失常：快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭转型室速、无脉性室速、紊乱性节律缓慢性心律失常：心率60bpm，II度II型以上房室传导阻滞窦性静止室性心动过速室上性心动过速III度房室传导阻滞危重症—心血管系统问题休克是组织灌注不足，而不是血压下降，早期休克血压不降/升高（交感神经代偿）脉搏细速神志改变：早期烦躁、后期模糊/昏迷呼吸加快：氧合皮肤湿冷、花纹尿量减少毛细血管充盈时间：3sec危重症—心血管系统问题休克低血容量性：入量不足、出量过多分布性性：感染性、神经源性、过敏性心源性：电生理、泵衰竭梗阻性：二腔（心包腔、胸腔）、二管（主动脉、肺动脉）重视灌注不足危重症—心血管系统问题暴发性心肌炎：电生理+泵功能衰竭±神经胸闷、心悸、冷汗、频死状严重心律紊乱心脏扩大（心缘模糊）、心音低钝奔马律（第三心音增强）休克注意早期的多汗、心率快、面色苍白、腹痛呕吐休克中值得注意的几个问题严重心动过速，但血压正常生命体征异常，但医师因病人意识状态尚可而麻痹不可解释的酸中毒神经系统系统重症颅内高压、脑疝癫痫持续状态和脑电非惊厥持续状态脑功能衰竭（脑死亡）中枢神经系统1）颅内压监测和脑温监测2）脑血流监测（TCD）3）脑氧监测4）床旁脑电图5）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发危重症—神经系统症状意识障碍精神行为异常反复呕吐，喷射性剧烈头痛抽搐肌张力异常、肌力异常生理反射减弱/消失/疼痛反应减弱瞳孔：光发射消失、扩大（5mm）危重症—神经系统症状颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐颅内高压Cushing三联征：脑疝前奏昏迷加深+呼吸减慢+心率减慢/血压升高动态变化并加深危重症—其他系统症状消化系统：应激性溃疡、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血内分泌系统：应激性高血糖血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺肝脏系统：胆酶分离、肝性脑病泌尿系统：尿闭内环境：严重酸中毒（败血症样）危重症—心跳呼吸停止神志消失，面色苍白自主呼吸消失动脉搏动消失心跳，心音消失(或60次/分)两瞳孔散大、对光反应消失心电图危重症—急诊易忽视急重症急性阑尾炎急性胰腺炎肠套/肠扭转嵌疝暴发性心肌炎中毒严重脓毒症颅内高压/EP气道梗阻/哮喘持续/重症肺炎/ARDS/异物严重心律失常/心力衰竭ACS/NEC/消化道大出血/肝功能衰竭/急性重症胰腺炎DIC急性肾功能衰竭酮症酸中毒（婴幼儿）皮肤重症危重症—总结心肺功能异常，脑功能失调2010版儿童心肺复苏流程2000年：A-B-C2005年：A-B-C2010年：C-A-B危重症患儿快速评估流程GeneralAssessment听、看，最初几秒内Appearance外观（神经系统）精神、反应Breathing（呼吸系统）呼吸费力？窘迫？做功增加？吸气相异常？呼气相？Circulation（循环系统）颜色、苍白？发绀？花纹？PrimaryAssessment—Airway气道是否开放？用简单方法打开及维持气道吗？调整到合适的位置、仰额抬颌、吸引缓解、口咽或鼻咽气道需要高级的干预措施吗?气管内插管、环甲膜切开、CPAP持续正压通气气道开放—呼吸频率与节律—呼吸做功—氧合PrimaryAssessment—Breathing呼吸频率与节律气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、脓毒血症（无肺部累及）呼吸慢或节律不规则—危险呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性气道开放—呼吸频率与节律—呼吸做功—氧合PrimaryAssessment—Breathing年龄呼吸（次/分）呼吸加速＜1岁30-60601-3岁24-40504-5岁22-34406-12岁18-3013-18岁12-16气道开放—呼吸频率与节律—呼吸做功—氧合PrimaryAssessment—Breathing呼吸做功（困难）鼻煽吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；重度（锁骨上、胸骨上、胸骨）呻吟，点头样呼吸矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；呼气时胸部上抬、腹部下陷异常呼吸音气道开放—呼吸频率与节律—呼吸做功—氧合PrimaryAssessment—Breathing末梢紫绀测定氧合血红蛋白饱和度气道开放—呼吸频率与节律—呼吸做功—氧合PrimaryAssessment—Circulation心率、心律、心音年龄清醒时平均睡觉时极限心率新生儿-3月85-20514080-1602303月-2岁100-19013075-1602102岁-10岁60-1408060-90180＞10岁60-1007550-90180正常心率范围心率/心律/心音—脉搏/CRT/血压—组织灌注PrimaryAssessment—Circulation触诊脉搏中央：股动脉、颈内动脉、腋动脉外周：肱动脉、桡动脉、足背动脉、胫后动脉毛细血管再充盈时间正常＜2秒注意环境温度心率/心律/心音—脉搏/CRT/血压—组织灌注中央和远端脉搏的触摸PrimaryAssessment—Circulation血压低血压标准年龄收缩压（mmHg）0-28天＜601-12月＜701-10岁＜70+（年龄×2）＞10岁＜90心率/心律/心音—脉搏/CRT/血压—组织灌注PrimaryAssessment—Circulation终末脏器灌注脑灌注—缺氧肌张力的减低全身性惊厥发作瞳孔扩大意识状态改变心率/心律/心音—脉搏/CRT/血压—组织灌注PrimaryAssessment—Circulation皮肤灌注发白、湿冷、紫绀肾脏灌注—尿量婴幼儿：1.5-2ml/kg.h儿童：1ml/kg.h心率/心律/心音—脉搏/CRT/血压—组织灌注PrimaryAssessment—DisabilityAVPU：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、意识不清脑灌注减少颅脑外伤中枢感染药物低血糖缺氧高碳酸血症神经系统PrimaryAssessment—DisabilityGCS评分轻度：13-15中