内外科疾病康复学：内分泌及代谢系统疾病康复

第七章内分泌及代谢系统疾病康复第一节糖尿病定义：•糖尿病（diabetesmellitus）是以能量代谢紊乱而致血糖升高为特征的慢性疾病•其发生和发展可能与遗传、自身免疫及环境因素等综合作用有关，机制十分复杂分类•1型糖尿病：胰岛素分泌的绝对缺乏•2型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素代偿反应不足•其他特殊类型糖尿病糖调节受损：包括空腹血糖受损或糖耐量受损（一）糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱综合征多饮、多尿、烦渴乏力、体重减轻、易饥及多食出现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征（二）糖尿病慢性并发症表现可遍及全身各重要器官，如眼、心、脑、肾等因抵抗力下降而导致反复感染一、临床表现（三）实验室检查血糖测定口服糖耐量试验（OGTT）糖化血红蛋白（GHb）糖化血浆白蛋白尿糖测定胰岛素测定C-肽功能测定糖尿病抗体测定血脂、水电解质检测二、康复评定（一）生理功能评定胰岛功能评定靶器官损害程度评定糖尿病康复疗效评定糖尿病性视网膜病变的评定：眼底镜、眼底荧光血管造影、眼底光学断层扫描依据眼底改变分为：非增殖型、增殖性糖尿病性黄斑水肿三种非增殖性视网膜病变又分为：轻、中、重度糖尿病周围神经病变的评定：感觉神经、运动神经、自主神经功能糖尿病肾脏病变的评定糖尿病肾脏病变的评定糖尿病足评定周围血管功能评定①踝肱压力指数(anklebrachialpressureindex,ABI)测定②下肢体位试验③皮肤血液灌注压测定④胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊神经功能评定①采用肌电图、神经传导速度及诱发电位等电生理检查②用音叉振动觉测定患者足部的感觉是否异常③保护性感觉的测定糖尿病足按其病变程度可分为0~5级：0级：皮肤完整，无开放性病灶。1级：皮肤有开放性病灶，未累及深部组织2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，脓性分泌物较多，但无肌腱韧带破坏。3级：肌腱韧带受损，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但无明显骨质破坏。4级：严重感染导致骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成。5级：足大部或全部感染或缺血，导致严重湿性或干性坏死（二）心理功能评定Hamilton焦虑量表（HAMA）Hamilton抑郁量表(HAMD)简明精神病评定量表（BPRS）症状自评量表（SCL-9）（三）日常生活自理能力评定采用改良巴氏指数评定表采用功能独立性评定量表（FIM）（四）社会参与能力评定三、功能障碍（一）生理功能障碍主要由并发症所致（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限康复治疗原则：坚持早期诊治、综合治疗、个体化方案及持之以恒的原则不同类型的糖尿病由于发病机制不同，其康复治疗的步骤亦不同四、康复治疗1型糖尿病康复治疗的原则一旦诊断明确，即应开始胰岛素治疗胰岛素治疗同时还可配合饮食疗法和适当运动运动的目的是增加患者的活动能力，保持整体健康2型糖尿病康复治疗的原则近期的观点主张在改善患者的生活方式、实施饮食控制和运动治疗基础上，同时给予合理药物治疗，以达到控制血糖、消除症状、减少并发症的目的口服药无法控制血糖达标者，则应考虑加用胰岛素糖耐量减低康复治疗的原则加强对糖耐量减低患者进行早期干预治疗是预防糖尿病发生的重要措施之一糖耐量减低干预治疗：早期开始饮食控制、运动治疗和生活方式的改善等必要时给予药物预防治疗原则糖尿病康复治疗的目标消除高血糖等代谢紊乱所引起的各种症状纠正糖代谢紊乱，控制高血糖，使血糖降到正常或接近正常水平纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常防治各种急、慢性并发症的发生和发展，减少患者的致残率和病死率保证儿童、青少年患者的正常生长发育保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育通过糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的防治知识、必要的自我监测技能和自我保健能力改善糖尿病患者的生活质量，使之成为一个条件健康人--即能和正常人一样参与正常的社会劳动和社交活动，享有并保持正常人的心理和体魄状态糖尿病康复治疗方法（一）运动治疗1.糖尿病运动疗法的机制①可以通过增加机体能量的消耗，减少脂质在体内堆积②能够通过促进骨骼肌细胞葡萄糖运载体4（glucosetransporter-4,GLUT-4）转位③长期运动尚可作为一个生理性刺激，能够诱导骨骼肌细胞线粒体适应，从而修复糖尿病对肌肉线粒体构成的损伤④维持和促进成年患者正常的体力和工作能力，保持儿童和青少年患者的正常生长发育⑤促进健康，增强体质，增加机体抵抗力，减少感染⑥减轻精神紧张及焦虑，消除抑郁状态，增强自信心，从而提高生活质量胰岛素受体葡萄糖运载体4葡萄糖对胰岛素敏感的GLUT4囊泡对运动敏感的GLUT4囊泡糖原储存骨骼肌细胞葡萄糖转运的信号传导机制1糖尿病患者的运动处方运动的种类：根据患者的年龄、病情、兴趣爱好和运动能力而制定，如选择步行、慢跑、游泳、舞蹈等运动强度：以最高心率的50%～60%为宜运动时间：从20分钟开始，逐渐延长，每周运动3～4次多为儿童或青少年，应多注意运动的兴趣性和直观性。不断变换运动的方法和内容，以提高对运动的积极性，能长期坚持。达到促进生长发育的目的2型糖尿病患者的运动处方运动方式：根据患者的兴趣爱好和环境条件加以选择运动强度：中等或中等偏低强度的有氧运动运动时间：每周能最少进行150分钟的中等强度以上的有氧运动运动频率：每周最少运动3次，相邻两次运动间隔不超过2天运动训练的实施：包括：准备活动，运动训练和最后放松活动运动疗法中的注意事项制定运动方案前，对患者行全身体格检查坚持个体化原则，循序渐进，持之以恒密切监测心率、血压、心电图、自我感觉等运动要适量预防运动时低血糖有并发症患者的运动安排其他注意事项（二）糖尿病足治疗对于神经性溃疡，主要是减压对于缺血性溃疡，则要解决下肢缺血病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗糖尿病足溃疡分型神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉明显减弱或不能触及糖尿病足治疗对于神经性溃疡，主要是减压对于缺血性溃疡，则要解决下肢缺血病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗糖尿病足溃疡物理治疗按摩及运动疗法超短波治疗紫外线治疗红外线治疗He-Ne激光治疗气压泵仪治疗旋涡浴治疗高压氧治疗糖尿病足溃疡物理治疗0级---可指导患者掌握按摩手法，鼓励患者进行适宜的运动1~3级---可选用无热量超短波及紫外线控制感染、促进溃疡愈合所有新鲜创面的溃疡都可运用红外线、He-Ne激光或高压氧以促进肉芽生长2~3级---可根据设备条件加用气压泵仪或旋涡浴治疗（三）作业治疗具体方法包括：日常生活活动能力训练矫形器具的正确使用和穿戴拐杖或轮椅的操作技能训练假足步行训练适合患者的职业训练及适当的环境改造等康复辅具特殊鞋袜以减轻糖尿病足部压力：足前部损伤采用只允许足后部步行的装置来减轻负荷，即“半鞋”（half-shoes）或“足跟开放鞋”（heel-sandals）全接触式支具或特殊的支具靴，把足装入固定型全接触模型，该模型不能移动，可以减轻溃疡部分压力步行障碍的患者还可以使用拐杖或轮椅截肢患者则可根据情况安装假肢，以改善患者的步行功能（三）心理治疗（四）饮食治疗（五）手术治疗（六）自我血糖监测五、功能结局控制良好，则病情进展缓慢，临床各器官的并发症较少，症状较轻，对患者的日常生活活动、工作及社交活动影响较小控制不佳，其眼、肾、心、脑及血管和神经的并发症不仅明显影响患者各器官和组织的功能严重者可直接成为糖尿病患者死亡的主要原因六、健康教育包括知、信、行三个方面：知：掌握糖尿病知识，提高对疾病的认识信：增强信心，坚信糖尿病通过科学合理的治疗是可以控制的行：通过认知行为治疗将健康的生活方式落实到患者的日常生活活动中去糖尿病足的健康教育下列患者应行相应的检查：对病程5年以上血糖控制不佳的糖尿病以往有足部溃疡史的患者当发现足背动脉搏动减弱，或具有下肢缺血、感觉迟钝、麻木、疼痛、间歇性跛行等症状时即使无糖尿病足：坚持每年1次足部检查对拟诊或已确诊者：应选择合适的鞋袜，避免赤足注意保持足的清洁、温暖、润滑、洗脚水的温度应低于37℃、取暖、理疗时要防止烫伤小心修剪指甲，不要自行修剪胼胝、积极治疗足部皮肤破损、每天坚持直腿抬高、提脚跟、足趾的背伸跖屈运动等小腿及足部运动改善下肢血液循环思考题1.糖尿病康复治疗的原则及目标是什么？2.糖尿病有哪些慢性并发症？合并慢性并发症患者运动疗法时需注意哪些事项？3.2型糖尿运动处方如何制定？糖尿病运动疗法时需注意哪些事项？糖尿病足的临床分级、治疗原则及相应的物理治疗技术有哪些？糖尿病健康教育包括哪些内容？第二节骨质疏松症吉林大学第二临床医学院刘忠良概述：骨质疏松症（osteoporosis,OP)是以骨量减少，骨的微观结构退行性改变，骨的脆性增加及易发生骨折为特征的一种全身性代谢性骨骼疾病。1.骨量减少2.骨微结构退变3.骨的脆性增高、易骨折骨质疏松正常骨基质骨质疏松正常骨基质病因1.遗传因素如成骨不全症2.营养失衡3.活动量不足4.不良嗜好长期酗酒、吸烟等5.长期服用某些药物如类固醇激素等6.特发性原因不明7.年龄相关因素及绝经期后（一）症状和体征1.疼痛骨量丢失12%以上时即可出现骨痛2.身高缩短、驼背身长平均缩短3～6cm3.骨折骨量丢失20%以上时即可发生骨折4.肌痉挛俗称“抽筋”，以双下肢发作较常见一、临床表现正常与骨质疏松脊椎的比较压缩性骨折（二）实验室检查1.骨形成的指标①血清骨源性碱性磷酸酶（AKP）②骨钙素（BGP）③原胶原伸展肽2.骨吸收的指标①空腹尿钙/肌酐比值②空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值③尿吡啶啉和脱氧吡啶啉④血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）3.血钙、血磷骨质疏松症严重时，血钙可偏低，血磷则升高4.血雌二醇、降钙素和甲状旁腺素血雌二醇与降钙素较低，甲状旁腺素升高5.影像学检查①X线检查:骨皮质变薄，骨小梁减少变细②双能X线吸收技术（DEXA）：目前诊断OP的金标准，能明确诊断轻、中、重度骨质疏松（三）诊断要点T值＝（所测骨密度值－正常年轻人群平均骨密度）/正常年轻人群骨密度的标准差（SD）T值＞-1.0SD为正常T值＜-1.0SD而＞-2.5SD为骨量减少T值＜-2.5SD为骨质疏松T值＜-2.5SD合并骨质疏松骨折为严重骨质疏松二、康复评定（一）生理功能评定1.疼痛2.感觉功能3.运动功能评定4.平衡协调功能评定5.心肺功能（二）心理功能评定（三）日常生活自理能力评定（四）社会参与能力评定三、功能障碍（一）生理功能障碍1.运动功能障碍2.肺呼吸功能障碍3.心脏功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限治疗目标：缓解骨痛，控制病情发展，提高骨量，防止废用综合征，预防继发性肌肉萎缩，降低骨折发生率以及改善ADL能力和生活质量治疗原则：应采取病因治疗、基础治疗、药物治疗、运动治疗、防跌倒宣传教育五者相结合的综合治疗四、康复治疗康复预防一级预防：保证每天的合理膳食结构，摄入富含钙和磷的食品。生活中采纳健康的生活方式，坚持日常生活与体育锻炼二级预防：人步入中年后，尤其是绝经后妇女应坚持每年进行一次骨密度检测。骨量快速减少者，应采取防治措施三级预防：对老年骨质疏松患者，应积极进行药物治疗配合运动治疗，学习正确地用力及预防跌倒（一）物理治疗1.物理因子治疗高频电疗中频电疗低频电疗超声波光疗磁疗2.运动疗法增强肌力练习