2018临床医师实践技能知识考点(十六)

【例题】男性，22岁，呼之不应1小时被送至急诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有生气、劳累、感冒等。(2)根据主诉询问：昏迷起病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程、对外界环境的反应等。昏迷系首次发生，还是反复多次，中间有无清醒期(3)伴随症状询问：有无皮肤出血、耳道内流血、呕吐、呼吸困难、面色发绀、外伤、大小便失禁、咳痰、咯血，有无发热、腹泻等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、血钙、血生化、脑电图、脑CT、MRI、脑脊液等）。(2)治疗和用药情况：本次发病后是否接受过治疗、应用了哪些药物、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无高热惊厥史、头外伤、脑炎、脑膜炎史、癫痫病史、毒物或煤气等化学物接触；有无高血压、心、肝、肾和肺部疾病。职业、饮食习惯、寄生虫史、服药情况和毒物接触史等。饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者。【名师提示】1.提到昏迷时要追问昏迷的演化过程、有无中间清醒期。2.因该患者目前无法进行有效交流，故此时应更加注意伴随症状书写。第三章体格检查第一节体格检查概述体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。一、体格检查的基本要求（常在考官提问中考到）1.应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的责任感和良好的医德修养。2.检查过程中，应注意避免交叉感染。3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。4.医师应站在患者右侧。检查患者前，应有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者密切的配合。检查结束应对患者的配合表示感谢。5.检查患者时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动患者，力求建立规范的检查顺序。8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位的对照检查。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。二、体格检查的方法5种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。(一)视诊主要用于进行一般情况(包括年龄、性别、发育、营养状态、意识状态、面容、体位、步态、姿势等)、皮肤、黏膜病变等的检查。在全身各个部位亦有相应的视诊检查内容。(二)触诊即检查者采用一定的手法对被检查者进行触摸检查。手指尖和掌面感觉敏锐，检查时常常使用这些部位进行触诊。根据检查手法的不同分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。1．感觉触诊法通过手掌感触被检查者出现的体表震动，如语音震颤、胸膜摩擦感、心尖搏动、震颤等。2．浅部触诊法检查者在被检查者体表通过手指柔和的滑动或轻轻地按压进行触摸和感知，适用于浅表组织和病变的检查，如淋巴结、浅表软组织或血管、关节等检查。3．深部触诊法是腹部检查的重要方法，检查者可利用单手或双手进行按压、滑动触摸等方法进行检查，主要用于腹腔脏器和病变的检查。深部触诊法又分为：(1)滑动触诊法：主要用于检查肠管和包块。检查者右手四指并拢，嘱被检查者呼气同时逐渐向深部按压，触及包块或脏器后，用手带动皮肤在其上滑动触摸。如为肠管，应做垂直于长轴的滑动触诊。检查时可边和被检查者交谈边检查，以分散其注意力，减少腹肌紧张。必要时要指导患者进行呼吸配合。(2)冲击触诊法(浮沉触诊法)：在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。右手四指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁(指腹不离开腹壁)感知腹腔内的器官或包块。(3)深压触诊法(插入触诊法)：用于确定深部压痛点。用示指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定局限性压痛的部位。用于检查麦氏点等部位的压痛。(4)双手触诊法：右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。(三)叩诊包括直接叩诊法和间接叩诊法，后者更为常用。1．间接叩诊法用左手示指紧贴于所检查部位的皮肤，作为叩诊板。以右手中指为叩诊指，以腕关节带动进行叩诊。叩击扳指的第二指节前端，每处2～3次，力度适中，均匀叩击。常用于肺脏、心界和腹部病变的检查。2．直接叩诊法当病变范围广泛时可右手4指并拢，用指腹直接拍击检查，是为直接叩诊法。常用于气胸和中大量胸腔积液的检查。(四)听诊常用听诊器进行，检查器官运动时发出的声响，如呼吸音、心音、肠鸣音等。听诊器的体件分为膜型和钟型。膜型主要用于听取高调的声音，如呼吸音、主动脉瓣关闭不全的收缩期杂音、肠鸣音等。钟型主要用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。(五)嗅诊即通过检查患者皮肤、呼出气、分泌物、排泄物等的异常气味判断患者可能出现的情况。第二节一般检查及头颈部检查一般检查对于了解患者的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表现、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。一、全身状况1.性别正常人性征明显，性别容易判断，但在患有某些疾病时性征会发生改变。性别的发生与分化可分为染色体性别、性腺性别和表型性别3个环节。某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质肿瘤或长期应用肾上腺皮质激素可使女性病人发生男性化；肾上腺皮质肿瘤也可使男性乳房女性化和其他第二性征发生改变，如皮肤、毛发、脂肪分布、声音改变等；肝硬化可引起睾丸功能损害。2.年龄年龄与疾病的发生和预后判断密切相关，如佝偻病、麻疹、白喉等多见于幼儿与儿童；结核病、风湿热多见于少年与青年；动脉硬化与冠状动脉疾患多见于老年。在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒真实年龄时则需通过观察和检查进行估计。判断年龄一般是以皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等为依据。来源：金樟教育集团医考事业部