肺结核护理查房

1护理查房—肺结核病人的护理肺结核，是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡，每年新发病例800万左右，仅次于艾滋病的第二大传染病，1993年WHO宣布全球已处于紧急状态。历史上有很多名人也死于结核病。[病史汇报]梁启龙，男46岁。因反复咳嗽、咳痰6+月、咯血1+天于2010年9月29日09:00以“咯血待诊，肺结核？”收入我科。患者6月前无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，咯少许白色泡沫痰，偶有黄痰，易咳出，伴活动后气促、夜间盗汗。在当地医院治疗效果不佳，且近期消瘦明显，体重下降5kg左右，于1+天前咯血，为鲜红色血液，量约80ml左右。急来我院，门诊行胸片示：双肺结核播散可能性大，遂以“咯血待诊，肺结核？”收入我科。入院时步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸规则。查体：T:36.6℃，P:88次∕分，R:20次∕分，BP134∕85mmHg，SPO298%，随机血糖6.2mmol/l,体重52kg,双肺呼吸音低，未可闻及干湿啰音。入院后立即给予去枕平卧，嘱病人绝对卧床休息，遵医嘱给垂体后叶素24u+苄胺唑啉10mg+NS46mliv10ml∕H泵入，卡络磺钠60mg,头孢匹胺2.0分别加入液体静脉点滴，复方磷酸可待因口服液，云南白药胶囊口服。辅助检查：血液分析、ECG、肝肾功均正常，9月30日3次痰查TB一次（+），两次（-），结核抗体阳性，SR88mm/h,PPD试验+++，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液，10月2日再次留痰查TB，一次为（++），一次为（+），一次为（-）。观察体温变化：夜间体温波动在37.5-38.7℃，白天36.5-37℃。诊断继发性肺结核双肺上中下，涂（+），初治成立，停用头孢匹胺，予以利福平0.45ivgtt,qd异烟肼0.3qd.乙胺丁醇0.75qd,链霉素075im抗结核治疗，10月5日夜间体温降至36.2-37℃。予10月10日好转出院,出院时体重53kg。[相关知识回顾]刚才我们已经了解了病人的病史资料，为了更好的做好病人的护理，我们一起来复习一下其相关知识。下面请xx护士来叙述一下肺结核的病原和传播途径。护士：结核菌：属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生长缓慢；（3）抵抗力强；（4）菌体结构复杂。传播途径：可经呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤，呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。我们知道结核杆菌的生物特性和传播途径，那么感染结核菌后，机体的病理变化又有哪些呢？护士：结核病的基本病理变化：1、渗出为主的病变：表现为充血、水肿与白细胞浸润。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。2、增生为主的病变：形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，“结核”也因此得名。3、变质为主的病变(干酪样坏死)：常发生在渗出或增生性病变的基础上。渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。病人入院前有咳嗽、咯痰、消瘦、夜间盗汗、咯血的症状，那么肺结核的临床表现有哪些？护士：各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。21、全身症状，发热最为常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退、盗汗或体重减轻等全身毒性症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，育龄女性可有月经失调或闭经。今天查房病人表现为乏力、食欲下降、夜间低热、盗汗、体重减轻、全身不适等结核毒性症状2、呼吸系统症状1）咳嗽、咳痰：是肺结核常见病例，多为干咳或有少量白色粘液痰。空洞形成时，痰量增多、合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多，合并厌氧菌感染时有大量的浓臭痰，合并支气管结核表现为刺激性干咳。2）咯血：约1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血，少数严重者可大量咯血，甚至发生失血性休克。3）胸痛：病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随着呼吸和咳嗽而加重。4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性结核的病人。病人入院前胸片提示：双肺结核播散可能性大，9月30日3次痰查TB一次+，两次-，10月2日再次留痰查TB，一次为++，一次为+，一次为-，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。结核抗体阳性，SR88mm/h,PPD试验+++，那么请哪个说一下肺结核的辅助检查有哪些？护士：肺结核的辅助检查：（一）痰结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法，今天这个病人痰菌阳性说明病灶是开放的。（二）影像学检查：肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。9月29日门诊胸片示：双肺结核播散可能性大，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。（三）结核菌素试验：分OT试验和PPD试验，现在均采用PPD试验。方法：将PPD5iU（0.1ML）注入左前臂内则上中1/3交界处皮内，经48-72小时观察局部反应。如皮肤硬结直径小于5mm为阴性反应＜-＞，5-9mm为弱阳性反应＜+＞，10-19mm为阳性反应＜++＞，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、组织坏死为强阳性反应＜+++＞。结素试验主要用于结核感染的流行病学调查。成人结素试验阳性反应仅表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病，若呈强阳性，常提示活动性肺结核，3岁以下婴幼儿强阳性反应者即使无症状也应视为活动性结核病，有必要进行治。今天查房病人PPD试验局部皮肤硬结25mm，并出现水疱属于+++。（四）其他：急性活动性肺结核病人血常规白细胞计数可在正常范围或轻度增高，急性粟粒型肺结核白细胞计数降低或出现类白血病反应，SR增快，严重病例常有继发性贫血，纤维支气管镜检查对支气管结合多可诊断。今天查房病人结核抗体阳性，SR88mm/h前面讲了肺结核的临床表现和辅助检查，那么肺结核该如何诊断护士：（一）肺结核诊断方法：根据结核病的症状、体征、肺结核接触史，结合结核菌素试验、影像学检查、痰查抗酸杆菌、纤维支气管镜多可作出诊断。（二）肺结核分类（1）原发性肺结核：多见于儿童及边远山区、农村初进城市的成人。X线胸片表现为哑铃性阴影，为原发病灶、引流淋巴管和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。（2）血行播散型肺结核：包括急性播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性栗粒型肺结核常见与小儿和青少年，X线显示双肺漫满布栗粒状阴影，大小、密度和分布均与。若人体抵3抗力较强，少量结核分枝杆菌分批经血液循环进入肺部，病灶大小不均与、新旧不等，在双上、中肺野呈对称性分布，为亚急性或血行播散型肺结核。（3)继发性肺结核：是成年人中最常见的肺结核类型，病程长，易反复，临床表现视其病灶性质、范围及人体反应性而定。本病例属于此型。1）浸润性肺结核，浸润性肺结核病变多发生在肺尖和锁骨下，X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞。2）空洞性肺结核：可有多个空洞，形态不一。空洞性肺结核多有支气管播散，临床表现为发热、咳痰、咳嗽和咯血，空洞性肺结核病人痰中经常排菌。3）结核球：干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤维包膜，凝成球形病灶，成“结核球”。4）干酪样肺炎：发生于免疫力低下，体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。5）纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤维化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶化交替发生，形成纤维空洞。X线胸片可见一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。由于肺结核广泛纤维增生，造成肺门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。（4)结核性胸膜炎;含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。（6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。这个病人经辅助检查诊断为继发性肺结核双肺上中下，涂（+），初治，我们对肺结核病要采取治疗措施，肺结核的治疗措施有那些？护士：肺结核的治疗有三种方法：（一）肺结核化学治疗1、化学治疗的原则，早期、联合、适量规律、和全程治疗是化学治疗的原则，整个化疗方案分强化和巩固两个阶段。2、常用抗结核药物：常用的杀菌剂：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸。3、化学治疗方案：执行全程督导短程化学治疗管理，有助于提高病人在治疗过程的依从性，达到最高治愈率。(1)初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核1）每天用药方案：①强化期：前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服；②巩固期：后4个月用异烟肼及利福平，顿服。2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼有利福平，隔天1次或每周3次，4个月。（2）复治涂阳肺结核的治疗方案1）每天用药方案：2HRZSE/4~6HRE2）间歇性方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3（3）初治涂阴肺结核治疗方案1）每天用药方案：2HRZ/4HR2)间歇性用药：2HRZ/4H3R3今天查房病人采取的就是肺结核的化学治疗方案，具体药有：。（二）对症治疗41、毒性症状在有效抗结核治疗1~2周，毒性症状多可消失。2、咯血：若仅有痰中带血或小量咯血，以卧床休息、止咳、镇静等对症治疗，可用酚磺乙胺等药物止血，中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用垂体后叶素24U加入5%葡萄糖46ML，5-10L/H静脉泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU静脉推注，必要时可经支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血，若咯血量过多，可酌情适量输血，咯血窒息是致死的主要原因，需严格防范和紧急抢救。我们今天这个病人采用的是垂体后叶素、卡络磺纳、云南白药止血。（三）手术治疗，适用于经合理化学治疗无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大量咯血保守治疗无效者。[护理评估]（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史，无与肺结核病人密切接触史家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，有外出打工史。2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。（二）身体情况1、全身表现：2、呼吸系统表现：（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作，常出现自卑、多虑，结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦，常感到孤苦病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪，当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张，恐惧。家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。（四）实验室及其他检查[护理诊断]１、知识缺乏：与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。2、营养失调：低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。3、焦虑：与不了解疾病的预后有关有关，与呼吸道隔离有关。4、活动无耐力：与结核毒性症状有关。5、体温异常：与结核杆菌的感染有关。6、舒适的改变：与发热、胸膜增厚、粘连有关。7、有传播感染的危险：与肺结核病人随意排痰有关。8、有发生压疮的可能：与卧床休息有关。9、有发生窒息的可能：与咯血有关。[护理目标]1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。2、结核病情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，