2018临床执业医师综合知识点(两百五十二)

急救固定的目的（好处）（1）避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的副损伤。（2）避免骨折端活动，减轻患者痛苦。（3）便于运送。十、治疗原则——复位、固定、康复治疗复位解剖复位——对位对线良好回复正在的解剖关系功能复位——虽未达到解剖复位，但对肢体功能无明显影响固定内固定——金属内固定物（接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板）外固定——小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引、外固定器康复治疗早期——伤后1～2周患肢做舒缩运动中期——2周后逐步活动上下关节后期——主动的活动锻炼（一）功能复位必须遵守的标准1.旋转、分离移位：骨折部的旋转、分离移位必须完全纠正。2.缩短移位（1）成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。（2）儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。3.成角移位：具有生理弧度的骨干，可允许与其弧度一致的10°以内的成角。侧方成角与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必须完全复位。4.侧方移位：长骨干横骨折，骨折端对位至少应达1/3。干骺端骨折对位不少于3/4。（二）复位方法骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。1.闭合复位2.切开复位——适应证（1）骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入。（2）关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者。（3）手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功能复位的标准者。（4）骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位。（5）多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位。（6）骨折畸形愈合及骨不愈合者。（三）外固定——适应症1.开放性骨折；2.闭合性骨折伴广泛软组织损伤；3.骨折合并感染和骨折不愈合；4.截骨矫形术或关节融合术后。不同形状的内固定钢板单臂、双臂、半环形外固定架示意图十一、开放性骨折的处理（一）开放性骨折分度一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。二度：皮肤被割裂或挫灭，皮下组织与肌肉有中等度损伤。三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经伤。（二）清创时间一般在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一起愈合。（三）清创要点包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。1.清创（1）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，包括创口上、下关节。用无菌生理盐水冲洗，如污染严重，可用无菌纱布清洗，再用生理盐水冲洗。注意：创口内部一般不刷洗。0.1%活力碘冲洗创口，或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾。（2）切除创缘皮肤：切除1～2mm，皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。此外：）肌腱、神经和血管：在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便修复。2）关节韧带和关节囊：若仅污染，应在彻底切除污染物的情况下，尽量保留，有利于关节的稳定和功能恢复。但严重挫伤者，应予切除。3）骨外膜：尽量保留，以保证骨愈合。（3）骨折端的处理既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理：1）游离小骨片——可以去除。2）与周围组织尚有联系的小骨片——保留，并予复位。3）大块骨片——即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。用0.1%活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。（4）再次清洗用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2～3次。然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟。若污染较重，可加用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。2.组织修复（1）骨折固定：方法应以最简单、最快捷为宜。应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折、清创时间超过伤后6～8小时者，不宜内固定，可选用外固定器，否则易导致感染。（2）修复组织：清创时采用合适的方法修复肌腱、神经、血管等重要组织损伤。（3）创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24～48小时后拔除。3.闭合创口：完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。（1）常用方法有1）直接缝合；2）减张缝合和植皮术；3）延迟闭合；4）皮瓣移植。（2）清创后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。十二、并发症（一）早期并发症及合并伤1.休克来源：金樟教育集团医考事业部