阴道微生态与感染外力-四川大学华西第二医院

阴道微生态检查临床应用四川大学华西第二医院妇产科刘宏伟[e-mail]妇科疾病常见症状鉴别•阴道流血•白带异常•下腹痛•外阴瘙痒•下腹部包块生殖道感染占门诊50%费用高、复发高治愈率低抗生素合理使用率低阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖,导致阴道微生态的改变，都可能导致阴道感染.阴道感染的本质-阴道微生态失衡RL.Sweet.InfectiousDiseasesofFemaleGenitalTract,5th.2009单一感染40%（10种）混合感染60%（26种）AVBVCVTVVVCG+球G-杆兼性厌氧厌氧LBCA.NCATrichAV+BVAV+TVAV+VVCBV+VVCBV+TVTV+VVC+BVAV+VVC+BV不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异阴道感染与病原微生物微生态系统是人体的有机组成部分人体正常菌群种类1000余种数量100万亿个（人体体细胞仅10万亿个）平均重约1.5kg1g1200g20g20g20g10g200g人体微生态系统口腔生殖道皮肤胃肠道人体微生态系统呼吸道微生态平衡宿主共存微生物相互依存、相互制约体表及与外界相通的腔道中，寄存着对人体有益的微生物，称正常菌群菌群失调女性阴道微生态系统阴道微生态系统解剖结构微生物菌群局部免疫内分泌调节阴道解剖生理•两侧小阴唇合拢，遮掩阴道口、尿道口•阴道口闭合，阴道前后壁紧贴•复层鳞状上皮，无腺体•周期性变化•丰富静脉丛•性交器官、经血排出、胎儿娩出阴道局部免疫•非特异性免疫阴道粘膜屏障结构—机械阻挡、弱酸性环境、正常菌群拮抗吞噬细胞细胞因子•特异性免疫细胞免疫体液免疫下丘脑GnRH垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素H-P-O轴内分泌调节大脑皮质雌、孕激素的生理作用E:上皮增生角化，糖原增加，PH降低P:上皮脱落E：开，腺体分泌增多，稀薄P:闭，黏液减少、变稠E:修复、增生P:增生期转变为分泌期P:BBT升高阴道宫颈子宫内膜阴道原籍菌(乳酸杆菌)数量:8x107cfu/ml5%95%123细菌、真菌、支原体、原虫等正常育龄妇女阴道内有200种微生物在阴道内形成生态平衡阴道微生物菌群兼性厌氧的乳酸杆菌是健康育龄期女性阴道内的优势菌阴道内可分离出100多种乳杆菌，不同种或亚种的乳杆菌形态千差万别阴道微生态平衡的影响因素环境宿主微生物理化影响l内分泌变化：月经、妊娠、绝经l阴道损伤分娩、手术、外力l生活习惯l性交，阴道冲洗l避孕方法等抗肿瘤药l全身性疾病抗生素阴道微生态影响因素年龄月经周期妊娠、分娩内源性因素【激素水平】阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平•围绝经期，阴道上皮细胞的糖原分泌减少，致乳杆菌水平降低。•绝经后妇女糖原相比于绝经前的妇女有显著性的降低•围绝经和绝经后妇女中，乳杆菌的水平都和糖原水平呈正相关。•和绝经后比较围绝经妇女具有更高的乳杆菌水平和更低的阴道pH值。•HIV不受乳杆菌和糖原水平的关系影响ExploratorycomparisonofvaginalglycogenandLactobacilluslevelsinpremenopausalandpostmenopausalwomen.TheNorthAmericanMenopauseSociety.2014,22(7):702-709.阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平ExploratorycomparisonofvaginalglycogenandLactobacilluslevelsinpremenopausalandpostmenopausalwomen.TheNorthAmericanMenopauseSociety.2014,22(7):702-709.Comparisonofestrogen,progesterone,Lactobacillus,andglycogeninsamplesfrompremenopausalandpostmenopausalwomen阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平ExploratorycomparisonofvaginalglycogenandLactobacilluslevelsinpremenopausalandpostmenopausalwomen.TheNorthAmericanMenopauseSociety.2014,22(7):702-709.FIG.Lactobacilluslevelscorrelatepositivelywithfreeglycogeninpremenopausalandpostmenopausalwomen.FreeglycogenandtotalLactobacilluslevelsinpremenopausal(A)andpostmenopausal(B)samples.CorrelationbetweenfreeglycogenandtotalLactobacilluswasdeterminedbySpearmanrankcorrelation.阴道微生态与感染外力、手术、分娩、冲洗、性生活等，破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能卵巢功能低下、全身性疾病引起免疫功能改变导致阴道菌群变化大剂量抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂，导致阴道菌群变化阴道微生态失调阴道炎的诱发乳杆菌数量减少pH值升高阴道清洁度改变各种诱因各类阴道炎阴道菌群失调加重阴道菌群失调预成酶SNa\GUS\GADPH2O2白细胞酯酶清洁度滴虫、念珠菌乳酸杆菌上皮细胞白细胞杂菌（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）形态学阴道感染综合诊断方案39（1）微生态正常：（2）微生态失调：密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH值和乳杆菌功能任何一项出现异常，都可诊断。密集度多样性优势菌清洁度乳杆菌功能pH值II-III级II-III级革兰阳性大杆菌I度H2O2阴性≤4.5诊断标准微生态评价体系建立的意义菌群多样性菌群密集度机体炎性反应pH值、乳杆菌功能优势菌原因菌全面评价•快速、准确诊断临床常见的阴道炎症•阴道炎的鉴别诊断•减少非特异性阴道炎诊断•诊断混合性阴道炎•评估预后•精准治疗，包括微生态治疗•治疗观念转变，维护微生态，维护健康微生态评价体系建立的意义产H2O2LB真菌VVCTVAVBVCVDVAtV原虫需氧厌氧LB过量内分泌细菌意义-诊断各种阴道炎GADP+GUS+LE+SNA+H2O2+意义-减少经验性治疗•对临床上有症状而无特殊病原菌，常规方法难以诊断的（非特异性）阴道炎患者进行微生态评价，进而指导临床治疗，提高针对性。常见阴道感染的类型(36种)单一感染40%(10种)混合感染60%(26种)双重感染45%(15种)多重感染15%(11种)意义——诊断混合感染广谱抗病原微生物平衡阴道微生态增强免疫力局部雌激素作用治疗原则混合性阴道感染AV＆TV底层上皮细胞，大量杂菌，中毒WBC,LB少，GADP+GUS+白细胞酯酶+白带多，瘙痒黄绿色、泡沫样滴虫，大量WBC，LB少，杂菌少过氧化氢+胱氨酰蛋白酶+VVC＆CV外阴瘙痒烧灼痛豆腐渣大量裸核鳞状细胞菌丝大量大杆菌白细胞罕见PH4.5芽生孢子粘膜充血PH4.5阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病VVCCV•出发点：治病•战略：杀菌•手段：抗生素传统微生态理念•出发点创新：恢复健康•战略创新：促菌•手段创新：微生态调节剂阴道感染治疗思路的新突破生物医学杀菌时代向生态医学的促菌/抑菌时代转变有效杀灭各种病原体阴道感染治疗思路的新突破＋恢复阴道防御功能重建阴道微生态防止反复感染抗生素乳酸菌、雌激素扶正驱邪E3-乳杆菌联合制剂与阴道感染•制剂：1亿乳酸菌+30μgE3•目标疾病：萎缩性阴道炎（使用芳香化酶抑制剂的乳癌患者）•方法：阴道用药•监测指标：症状，阴道微生态Effectofultra-low-doseestriolandlactobacillivaginaltablets(Gynoflor®)oninflammatoryandinfectiousmarkersofthevaginalecosysteminpostmenopausalwomenwithbreastcanceronaromataseinhibitors.EurJClinMicrobiolInfectDis(2015)34:2023–2028.E3-乳杆菌联合制剂与阴道感染Effectofultra-low-doseestriolandlactobacillivaginaltablets(Gynoflor®)oninflammatoryandinfectiousmarkersofthevaginalecosysteminpostmenopausalwomenwithbreastcanceronaromataseinhibitors.EurJClinMicrobiolInfectDis(2015)34:2023–2028.Fig.Changeinfloracharacteristicsofthevaginalmicroflora,inflammationandinqualityofthevaginalepithelialcellsatentryandduringfourfollowupvisitsof16BCpatientswitharomataseinhibitorintake阴道微生态治疗•合理使用抗生素•修复受损的阴道粘膜•微生态调节剂的应用治疗原则：抗菌---修复---恢复微生态阴道微生态调节剂的应用益生菌益生元合生剂益生菌•含活菌和/或包括菌体组分及代谢产物的死菌的生物制品•经口或其他粘膜投入•在粘膜表面改善微生物与酶的平衡或刺激特异性与非特异性免疫，提高机体定植例或免疫力乳杆菌活菌胶囊（阴道用）成份：德氏乳杆菌活菌,乳糖阴道益生菌乳酸菌阴道胶囊成份：肠链球菌乳杆菌的作用机制补充外源性乳酸杆菌，在阴道粘膜上形成空间性占位保护，产生定植抗力。产生H2O2和乳酸，抑制病原微生物的生长，维持阴道正常的pH值。激活免疫系统，维持阴道的局部抗感染能力。生物屏障化学屏障免疫屏障争夺营养物质与病原菌争夺营养物质临床用药建议方法适用情况备注益生菌单用菌群失调,老年性阴道炎轻度BV与抗生素同时使用BV,TV,混合感染注意抗菌谱与抗生素前后序贯使用BV,VVC,RVVC,混合感染病原体转阴后用益生菌与雌激素联合使用老年性阴道炎•不敏感：甲硝唑、SMZ-co、头孢甲氧霉素、克霉唑。•中度敏感：多粘菌素、羧苄青霉素、丁胺卡霉素。•高度敏感：麦迪霉素、庆大霉素、妥布霉素、青霉素、氨苄青霉素、链霉素、新霉素、四环素、痢特灵、氯霉素。说明书【药物相互作用】本品对于多种抗生素如β-内酰胺类、大环内酯类、氨基多糖苷等敏感。如使用请错开时间。乳杆菌活菌的抗生素敏感试验刘喆刘朝晖等中华妇产科临床杂志，2010,11（3）：176-178乳杆菌活菌的抗生素敏感试验益生元•定义：“益生元是一种不被宿主消化，通过有选择地促进一种或几种细菌生长和/或活性的而对宿主产生有益作用的食物成分”。•包括果寡糖、菊糖、半乳寡糖及大豆寡糖等合生剂•是益生菌与益生元混合制品,其作用是相得益彰。益生元能有选择地促进益生菌生长。扶正祛邪，广谱抗感染，提高机体免疫力，活血化瘀，去腐生肌，有的具类雌激素样作用阳离子活性物质，物理抗菌促进乳杆菌增殖防粘连修复、滋养、恢复阴道粘膜弹性，分解糖原，恢复阴道酸性环境滋养湿润，增强阴道弹性，修复损伤,促进愈合,抑制瘢痕形成，防粘连雌激素壳聚糖透明质酸中成药修复修复阴道粘膜常见阴道炎鉴别AVBVCVTVVVC症状分泌物增多，瘙痒，疼痛分泌物多，异味瘙痒分泌物多，瘙痒瘙痒，分泌物增多分泌物稀薄脓性、黄色、黄绿色、泡沫灰白色匀质、稀薄白色、稠糊糊状、豆渣样黄色、黄绿色、泡沫白色、豆渣样、糊状阴道粘膜充血充血不明显充血不明显充血充血镜检底层上皮细胞，大量杂菌，中毒WBC,LB少，线索细胞大量杂菌WBC少大量LB大量鳞状上皮细胞及碎片，WBC少滴虫，大量WB