AOP-患者评估与再评估制度

阳光融和医院患者评估与再评估制度文件编号06558初审日期2016年2月28日制订单位JCI办公室批准日期年月日文件类别生效日期年月日初审人审核人批准人修订年限页数文件制/修订纪录表版次日期总页数制/修订说明制定者1.目的确保对患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的医疗与护理需求，制订出适合于患者的诊疗护理方案，使患者得到满意的服务。2.适用范围全院医务人员。3.权责无。4.定义患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗。5.标准医务部、护理部、相关科室主任根据国家法律法规、地区相关规范及医院现状制订患者评估与再评估制度，并经过医院质量安全委员会审核批准后，培训教育全院医务人员。每一位患者都要进行初始评估与再评估。患者评估的范围包括：：①门诊患者评估与再评估；②住院患者评估与再评估；③手术评估；④麻醉评估；⑤镇静评估与再评估；⑥麻醉恢复室评估；⑦营养评估与再评估；⑧疼痛评估与再评估；⑨功能评估与再评估；⑩心理评估与再评估；○11出院评估；○12濒临死亡的患者及家属根据他们的个性化需求进行评估与再评估。进行患者评估及病历书写资格的医务人员资质：患者评估和病历书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如：取得注册执业医师或注册护士执照；②医院正式员工及被授权的外聘专家。医护人员必须负责对在其职责范围内管理的患者进行评估。不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下对患者进行评估，其所书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，所有员工工号一律设置为6位数以上密码，并且要妥善保管ukey，ukey密码采用数字+字母组合的方式进行加密，保证密码安全。特殊岗位医务人员评估及病历书写资格说明：放射科、检验科、超声内镜科及其他辅助检查科室取得执业医师执照的医师具备对患者进行临床评估的资格，达到医院要求的资质后有权对其检查检验的结果发出书面报告，其检查检验结果报告单是临床医师对患者进行临床评估的重要依据，也是病历中的重要内容。未取得执业医师执照的技术员不得单独对患者进行临床评估及发出检查检验报告。负责患者诊疗的医护人员和部门合作对患者评估资料进行分析和整合，确认最紧急或重要的治疗需要。门诊患者评估门诊患者的初次评估：是指患者就某一疾病初次就诊时的评估，分别由分诊护士和门诊接诊医师共同完成。门诊患者初次评估内容包括患者主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议、交通需求。门诊分诊护士评估内容：门诊患者首次在我院挂号就诊时，凭诊疗卡到分诊台，由门诊分诊护士记录就诊专家和日期，根据患者的病情需要对患者进行生命体征、疼痛、营养、跌倒风险评估、社会经济、交通需求及心理指导并记录，给予相关健康指导。门诊接诊医师评估内容：门诊医师对所有就诊患者进行主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议等评估并记录，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随诊计划，给予健康教育指导并记录，医师签全名、工号、日期、时间（具体到分）。如果患者拒绝进行评估，应告知患者一般知情同意内容，参照《患者知情权管理制度》执行。门诊患者的再评估（复诊）：是指患者就同一疾病的再次就诊时的评估。门诊患者每次挂号复诊、治疗时，医务人员都要对患者进行再评估。再评估内容包括：日期、时间、就诊科别、主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、康复需求、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、初次评估后的病情变化（症状、体征改变）、辅助检查结果及分析、诊断修正、处理与建议、健康教育、随诊计划、交通需求等，并根据具体情况记录在门诊病历上，并有签名、工号、日期、时间（具体到分）。门诊手术患者评估：门诊护士对当日门诊手术患者进行生命体征评估，门诊手术医师及手术巡回护士对术前诊断、麻醉方式、手腕带、手术部位标识、过敏史、术野皮肤准备、手术及有创检查操作知情同意书、手术知情同意书、有创操作检查单等进行核查后记录签名。手术医师与门诊手术患者和/或家属签署《手术及有创检查操作知情同意书》。手术结束后，手术医师在门诊病历中书写门诊手术小结，包括：手术名称、参加手术医护人员名单、手术标本名称及送检处理情况、植入物编码、手术并发症、出血量、输血量、手术摘要、术后医嘱、术后宣教等，并签名、工号、日期、时间（具体到分）。住院患者评估与再评估住院患者初次评估评估内容：住院初次评估在8小时内完成。初次评估的内容包括医疗评估和护理评估两大部分。初次医疗评估的内容包括：按《入院记录》要求填写。初始医疗评估应能够确定患者的医疗需求，制订诊疗计划。对于患者病史的询问应当真实可靠，没有遗漏。对患者的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真实可靠。初次护理评估按《入院患者护理评估单》进行评估并记录。护理初始评估包括对每一位患者的身体、心理、社会、经济、跌倒风险、营养、功能、专科评估、护理需求、出院需求等的评估。初始护理评估应能够确定患者的护理需求，患者一旦被评估确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题者/跌倒高风险患者/活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护士及时报告主管医生。主管医师了解《入院患者护理评估单》中的内容，签字确认。主管医师根据患者的情况决定是否需要对患者进行进一步全面评估，对存在异常高风险的患者应在24小时内请相关专业人员进行会诊，由相关专业人员完成相应的记录。相关专业人员完成相应的评估后要与主管医师及护士进行沟通，并制订相应的诊疗计划。特殊人群评估见《特殊人群患者评估单》，对于初筛为特殊人群的患者，要给予照顾、治疗。所有评估结果及护理措施记录在相应的护理记录单中。再入院患者的初次评估：所有再入院患者均须重新进行初次评估。住院患者再评估：医师、护士和负责治疗的相关人员共同参与，分析、整合患者的评估资料，并将相关信息作为制订诊疗计划的重要依据。住院患者医疗再评估的内容：医师对住院患者的再评估记录在病程记录中，医疗再评估按《山东省病历书写基本规范（2010版）》要求进行。住院患者以下内容有变化者须记录：症状、体征的变化，各项辅助检查结果的判断与分析，判断治疗决策是否恰当，治疗方案对患者是否合适，治疗效果是否满意，患者对治疗的反应如何，诊断是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情发展变化情况，下一步治疗计划，与患者家属谈话内容，患者及家属对医疗服务的满意度，患者是否符合出院标准，患者康复情况等。护士对住院患者的再评估记录在相应的护理病历中，包括患者的生命体征及症状改善情况、护理效果等。住院患者再评估频率患者在行特殊检查及治疗前后各评估一次。危重患者、病情加重的患者须随时评估并记录。急性期患者每天至少对患者进行一次评估，并在病历中有记录。住院后前三天、转科后和手术后三天内的患者，每天至少对患者进行一次医疗评估，病情稳定后每三天评估一次，每次评估均应在病历中记录。再评估频率由医师根据患者的病情决定，护理再评估频率遵医嘱按分级护理标准执行并记录。危重患者至少每小时进行一次护理评估，患者生命体征平稳后至少每4小时进行一次护理评估，并在病历中记录评估结果；病情稳定后按遵医嘱并按照分级护理标准对患者进行评估并记录。如患者的医疗评估超过30天，必须进行再评估并记录阶段小结。急诊紧急手术患者评估急诊生命垂危患者的紧急手术在术前必须完成《危急手术术前小结》才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估，记录在《术前访视记录单》中。在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通（遵照《医疗工作沟通管理制度》），不得因为书写评估或其他记录而延误患者的治疗和抢救。急诊非紧急手术患者住院后按住院择期手术患者术前评估进行。上述—的所有患者术前必须有《手术通知单》，手术通知单必须有患者姓名、出生日期、性别、住院号、术前诊断、手术名称等。住院择期手术患者术前评估住院手术患者在术前必须完成《首次病程记录》、《术前小结》才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估，记录在《术前访视记录单》中。择期手术评估由主管医师在术前完成，一般要求在与患者及家属谈话前完成。评估范围：所有住院择期手术的患者手术前均应进行术前评估，书写《术前小结》、《术前讨论记录》等内容。通过手术评估了解患者术前准备是否充分、术前检查是否齐全，所有结果是否回报，是否适合手术。所有患者进行手术前必须有必要的检验检查结果、手术计划和术前诊断。手术患者麻醉评估与再评估手术前麻醉评估：评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉医师至少在术前1天进行。麻醉医师要在麻醉谈话前完成，填写《术前访视记录单》，制订麻醉计划，填写好的表格应存放在病历中。麻醉医师评估后，最终的麻醉方案由麻醉医师根据患者情况及患者的意愿选择，手术组医师共同参与麻醉方案的制订。紧急手术患者的麻醉评估由麻醉医师在手术室进行并记录。麻醉诱导前再评估：手术患者在麻醉诱导前还应由实施麻醉的麻醉医师立即进行麻醉诱导前再评估，并在《麻醉记录单》中记录。手术过程中患者生命体征的评估：全麻、椎管内麻醉等手术过程中，由麻醉医师对患者的生命体征进行监测，至少每5分钟一次。中深度镇静评估：在手术室及手术室以外的部门如内镜检查室、介入治疗室、ICU等进行中深度镇静治疗前，应按《中深度镇静管理制度》要求对患者进行有关的评估和再评估。麻醉恢复室评估：手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉医师决定。进入麻醉恢复室患者由麻醉恢复室护士进行监护和评估，评估应在患者进入恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录，详见《麻醉恢复记录单》。麻醉后访视：麻醉后应进行术后随访，评估内容按《术后访视记录单》进行。麻醉医师对所有实施麻醉术后的患者在术后24小时内随访。对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同主管手术医师处理，严重并发症要及时向上级医师汇报。由营养师进行营养专业评估营养师有资格对全院范围内的患者进行营养专业内容的评估。临床医师对有营养评估需求的患者申请营养师进行会诊。经临床医师提出会诊申请后由营养师进行营养专业评估，根据病情需要，营养师决定对患者进行营养再评估。营养师在收到邀请后48小时内完成营养评估，制订营养治疗计划，由主管医师开出营养处方，进行与营养治疗有关的健康教育，并记录在《健康教育计划单》中。同时营养师在制订和实施营养治疗计划时要与主管医师进行沟通。有营养治疗需要的门诊患者，由门诊医师按门诊会诊制度邀请营养师进行会诊。对患者的营养再评估由营养师决定，不需要临床医师请会诊。邀请营养师会诊的标准：由护士根据营养师制定的《住院患者营养风险筛查表》对每位患者进行简单的初筛评估。护士在评估过程中发现下列高风险因素时应该记录，主管医师应根据患者的实际情况及时邀请营养师进行进一步的营养评估。虽然护士评估时有营养方面的高危因素存在，但医师认为患者不需要营养师的进一步评估时，医师应在病历中有记录并有说明。营养高风险因素：较大手术前、后患者。入院前30天内有较大手术史的患者。禁食、禁水三天及以上的患者。体重急剧下降的患者。吞咽困难或咀嚼困难的患者。肝、肾、心血管等严重器质性疾病患者。疼痛评估评估范围及人员：医务人员对所有患者，包括门诊、急诊、住院患者、进行过有创性诊疗操作后的患者都要进行疼痛评估并记录。疼痛评估内容：疼痛的部位、程度、性质、规律、开始时间、持续时间、缓解和加重的因素、伴随症状、目前疼痛管理的方案和有效性、用药史。护士对初筛发现≥3分的疼痛患者及时报告主管医师或值班医师，门诊如果有7分以上疼痛患者应及时安排优先进行诊疗。主管医师或值班医师在接到护士疼痛报告后要及时查看患者，做进一步评估，根据病情做相应的处理。疼痛再评估：护理人