二尖瓣狭窄及关闭不全的超声诊断

二尖瓣狭窄及关闭不全的超声诊断湘西州人民医院超声科王凯二尖瓣解剖纤维支架•主动脉瓣基底部•右侧纤维三角、左侧纤维三角•右冠瓣与肺动脉间较小的纤维区域二尖瓣装置由左房壁、二尖瓣环、前后叶、腱索、前后组乳头肌及左室心肌构成二尖瓣解剖二尖瓣环•后瓣环上几乎没有纤维结缔组织•瓣环呈马鞍形（双抛物线）•瓣环形状可变（收缩期较小）二尖瓣解剖二尖瓣叶（两交界区、两瓣叶）•前瓣环（AMVL）：基底部附着约1/3的瓣环，连接纤维支架。•后瓣叶（PMVL）：整个瓣环周径的2/3，由2个切迹分为3区。•前交界区（AC）•后交界区（PC）瓣叶厚度≤4mm，二尖瓣叶面积约为4~6cm2，二尖瓣叶对合面积达30%。二尖瓣解剖腱索共分三级：•1级：瓣叶游离缘•2级：瓣叶近心室部•3级：仅PMVL与室壁相连处支柱腱索：与前瓣叶相连，对维持二尖瓣几何结构非常重要。乳头肌•前外侧乳头肌•后内侧乳头肌二尖瓣解剖瓣叶分区•Carpentier分区法（以后叶切迹分区）：后叶：P1、P2、P3前叶：A1、A2、A3•Duran分区法（以瓣叶附着乳头肌分区，前外侧乳头肌对应1区）：后叶：P1、PM（PM1、PM2）、P2前叶：A1、A2瓣叶交界：C1、C2二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血流动力学•二尖瓣瓣口面积＜2cm2时可导致跨瓣压差轻度升高，＜1.5cm2会导致明显的跨瓣压差的升高，即出现二尖瓣狭窄（MS）临床表现。•二尖瓣狭窄→舒张期左房流入左室受阻→左房血液瘀滞（血栓形成）→左房容量负荷↑→左房压↑→肺循环阻力↑→右室负荷↑→右室扩大→肺动脉高压二尖瓣狭窄的病因•风湿性心脏病•瓣环钙化•降落伞形二尖瓣•先天性MS•二尖瓣瓣上环•左房粘液瘤•血栓形成•三房心细菌性心内膜炎示意图二尖瓣狭窄的临床表现症状•肺静脉高压、肺淤血→呼吸困难•左心房显著增大压迫主支气管、喉返神经、食管→咳嗽、声嘶、吞咽困难•肺静脉高压，静脉破裂出血→咯血•血栓→栓塞•右心衰→纳差、腹胀等消化道症状二尖瓣狭窄的临床表现体征•严重二尖瓣狭窄体征：双颧绀红“二尖瓣面容”。右心衰时出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿。•心音•心脏杂音：心尖区舒张期隆隆样杂音。二尖瓣狭窄影像学及实验室检查X线心影显示左房增大，“梨形心”，二尖瓣环钙化。心电图二尖瓣型P波（P波宽度＞0.12s，伴切迹），QRS波示电轴右偏、右心室肥厚表现，常合并房颤。超声心动图是诊断MS最敏感最可靠的方法二尖瓣狭窄超声心动图表现——M型•前叶正常双峰曲线消失，E峰后曲线下降缓慢，F点凹陷消失，呈平台状曲线，即“城墙样”改变，为二尖瓣狭窄的特征性表现。•前后叶开放幅度降低，后叶与前叶同向运动，EF斜率减慢。ACDEFAEEA二尖瓣狭窄超声心动图表现——二维左心长轴切面•心脏形态：左房扩大，左室正常或相对性缩小，右室可能扩大。•瓣叶形态：瓣叶增厚、回声增强，甚至波及腱索及乳头肌，瓣尖开口小，前叶体部向左室侧突出，舒张期形成“气球样”改变。•瓣叶活动异常：病变较轻者仅出现瓣膜联合处粘连融合，前、后叶仍呈逆向运动；病变严重者可形成广泛纤维化或钙化，前叶活动僵硬，舒张早期关闭现象消失呈持续开放状态。ACDEFAE二尖瓣狭窄超声心动图表现——二维二尖瓣水平短轴切面•左室形态：左室轮廓呈圆形，未扩大。•瓣叶：瓣叶增厚、回声增强，瓣叶联合处粘连融合，舒张期瓣口面积缩小。应尽量取得最小瓣口面积切面以准确测量。ACDEFAE二尖瓣狭窄超声心动图表现——二维四腔心切面•心脏形态：左室不大，右室可稍大，左房明显扩大，房间隔可凸向右房。•瓣叶：瓣叶增厚、回声增强，开口幅度小。ACDEFAE二尖瓣狭窄超声心动图表现——血栓ACDEFAE二尖瓣狭窄超声心动图表现——多普勒彩色多普勒•舒张期二尖瓣口自狭窄处起始，细窄明亮血流束，红色为主，血流较快时呈五彩镶嵌状，止于左室心尖，甚至出现折返。ACDEFAE二尖瓣狭窄超声心动图表现——多普勒频谱多普勒•频谱呈舒张期单向、平顶且实填。E峰上升支陡直，下降支减速慢，E峰减速时间（DT）延长。有房颤时A峰消失。ACDEFAE二尖瓣狭窄超声定量评估跨瓣压差法•要求：心尖部切面检测，声束尽可能与跨二尖瓣血流相平行。时间-流速积分勾画频谱轮廓，分析软件自动得出最大压差和平均压差。•心率、心输出量、二尖瓣反流等可影响二尖瓣跨瓣压差，跨瓣压差法虽可评估MS程度，但并非最佳参数。ACDEFAE二尖瓣狭窄超声定量评估瓣口面积：二维平面面积法•要求：仪器调节增益适中；准确找到舒张期二尖瓣瓣口面积最小的切面，否则会高估瓣口面积；可适当放大二尖瓣口图像，减小测量误差。•与有创方法获得的瓣口面积有良好相关性，但瓣口形状极度不规则或因钙化有明显声影遮挡时影响测量准确性。ACDEFAE二尖瓣狭窄超声定量评估瓣口面积：压差减半时间（PHT）法•随MS加重，左房左室间的压差下降减慢，时间延长，PHT为压差从最大下降到一半的时间（流速从峰值下降到0.707倍时所需时间）。•经验公式：MV面积（cm2）=220/PHT（ms）•频谱曲线呈非线性斜率时，舒张早期或晚期出现小的尖峰，测量时以舒张中期的斜率及其外延为准。•仅适用于单纯MS。ACDEFAE二尖瓣狭窄程度分级轻度中度重度平均压差（mmHg）66-10＞10PHT（ms）100200300MVA（cm2）1.5-2.01.0-1.5＜1.0二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全血流动力学•二尖瓣关闭不全的病理生理和临床表现取决于反流血量、左室功能状态和左房顺应性。多数慢性轻中度二尖瓣关闭不全患者可长期无症状。•慢性中度以上反流→无效循环反流血液收缩期返回左房、舒张期进入左室→左房、左室容量负荷↑→左房、左室扩大（长期可导致左室功能失代偿）→左房压↑→肺循环阻力↑→右室负荷↑→右室扩大→肺动脉高压•急性重度二尖瓣反流→左房压↑→肺循环压力↑→肺水肿、肺高压→左房、左室不能代偿→急性左心衰二尖瓣关闭不全的临床表现症状•急性轻者有轻微劳力性呼吸困难，重者急性左心衰竭、急性肺水肿、心源性休克。•慢性疲乏无力，活动耐力下降，肺淤血导致不同程度呼吸困难。晚期则出现腹胀、纳差、肝淤血肿大、水肿及胸腹水等右心衰竭表现。右心衰竭出现后，左心衰症状缓解。二尖瓣关闭不全的临床表现体征•急性心尖抬举性搏动，肺动脉瓣区第二心音分裂，心尖区＞3/6级的收缩期吹风样杂音，急性肺水肿可闻及干、湿啰音。•慢性心界向左下扩大。右心衰时可见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大及双下肢水肿等。第二心音分裂。心尖区＞3/6级的全收缩期吹风样杂音。二尖瓣关闭不全影像学及实验室检查X线轻度可无明显异常；重者左房、左室明显增大；左心衰者可见肺淤血及肺间质水肿；晚期可见右心室增大。急性者心影正常或左房稍大，伴肺淤血甚至肺水肿。心电图轻者心电图可正常；重者可有左室肥厚和劳损表现；二尖瓣型P波（P波宽度＞0.12s，伴切迹）；慢性者多伴房颤。超声心动图是诊断二尖瓣关闭不全最敏感最可靠的方法。二尖瓣装置病变导致关闭不全的机制•瓣叶病变•腱索病变•乳头肌病变•局部心肌病变•瓣环病变•左心房扩大二尖瓣反流的病因•风湿性（常伴有二尖瓣狭窄）•黏液样变性（Barlow综合征、马凡综合征）•先天性：心内膜垫缺损（瓣叶裂）•心内膜炎：细菌性，病毒性等•心肌病：扩张型（缺血性，特发性，酒精性，药物相关性）、肥厚型•退行性病变•其他：系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、创伤或医源性损伤二尖瓣反流分类：Carpentier1第1种类型：MR的常见原因为瓣环扩张，瓣叶活动正常。•反流呈中央性。•少见原因包括瓣叶裂、穿孔或破坏。二尖瓣反流分类：Carpentier2第2种类型：瓣叶活动过度。•波浪状/贝壳状：部分瓣叶收缩期向左房侧隆起，但对合点仍未超过瓣环连线。•脱垂：瓣尖收缩期位于左房侧。•连枷样运动：瓣缘收缩期自由飘入左房侧，常为腱索断裂的结果。•反流呈偏心性，反流束朝向健侧。二尖瓣反流分类：Carpentier3第3种类型：瓣叶活动受限。•结构性：瓣叶活动收缩期和舒张期均受累，常见于风心病。•功能性：瓣尖收缩期位于左房侧，由于左室扩张和/或乳头肌移位，瓣叶对合不良，多见于冠心病。•反流呈偏心性，反流束朝向患侧。•两瓣叶同时受累时，反流束可呈中心性。诊断二尖瓣反流的临床思维二尖瓣反流的严重程度？二尖瓣反流的机制和病变的部位？需要并可以进行瓣膜修复吗？M型超声评估参数•二尖瓣波群瓣膜曲线呈“城墙样”改变提示风心病二尖瓣狭窄，此时多伴有一定程度关闭不全。•二尖瓣前叶“SAM”征，多提示主动脉瓣下狭窄，需警惕可能伴有二尖瓣反流。•舒张期二尖瓣CD段明显下凹呈“吊床样”改变，提示二尖瓣脱垂，多伴有反流。二维结构评估参数——左房、左室大小•适用范围/优点：左心房室扩大是慢性明显MR的敏感指标且对预后非常重要；左心房室大小正常可排除慢性严重MR。•缺点：其他原因也可导致左心房室扩大。急性严重MR时左心房室大小可正常。二维结构评估参数——瓣叶及附属结构•适用范围/优点：腱索、乳头肌断裂导致明显MR，具有特异性。•缺点：其他异常情况不能判断二尖瓣反流。彩色多普勒——反流束三要素反流束三要素：FC血流会聚区、VC流颈、Area血流束•血流汇聚区：反流束的起源，可定性提示二尖瓣反流；应用PISA法可定量评估有效反流口面积（EROA）。•流颈：反流束最窄处，流颈宽度可半定量评估反流程度。•反流面积：可快速筛选反流的存在和方向，并半定量评估反流程度。但完全依赖反流面积可能导致误判。彩色多普勒评估参数——流颈宽度•要点：胸骨旁长轴切面，局部放大，同一平面显示血流汇聚、流颈和反流束。•优点：简便，可适用于偏心反流，较好地区分轻度（＜3mm）和重度（≥7mm）二尖瓣反流。•缺点：不能用于心尖两腔心切面，不适用于存在多个反流束，小的测量误差可造成较大的结果偏差。彩色多普勒评估参数——反流面积•要点：心尖切面，局部放大，测量最长反流束面积和左房面积在同一切面。•优点：简便，快速区分轻度与重度中心性MR，可观察反流束的起源。•缺点：受仪器参数设置、血流动力学影响，显著低估偏心性尤其是贴壁反流的严重程度。彩色多普勒评估参数——反流面积图示同一患者的二尖瓣反流束显示因仪器参数设置的不同而存在差异，故采用反流长度、宽度、面积、反流面积/LA面积等单一指标来评估反流程度并不可靠。脉冲多普勒评估参数——瓣口流速•要点：四腔心切面，声波与血流方向一致。•优点：简便，E≥1.2m/s支持重度MR，E峰＜A峰可排除重度MR。•缺点：受左室松弛性和充盈压、二尖瓣狭窄及房颤影响。仅作为补充，不能单独定性评估。连续波多普勒评估参数——密度、轮廓•要点：声波与血流方向一致。•优点：简便，易操作。轻度MR反流束暗淡，频谱呈抛物线样；重度MR反流束浓密，频谱呈三角形，峰值前移。•缺点：定性，仅作为补充；偏心性反流显示不如中心性反流。多普勒定量评估参数有效反流口面积（EROA）返流量（RVol）（ml）反流分数（RF）（%）根据LVOT和MV瓣环位的每搏量测量RVol和RF二尖瓣反流程度的定性和定量参数轻度中度重度结构参数二尖瓣形态无或轻度瓣叶异常（如增厚、钙化、脱垂、隆起等）中度的瓣叶异常或隆起重度的瓣膜损伤（连枷样、乳头肌断裂、大的穿孔等）左室、左房大小正常正常或轻大扩大多普勒定性反流束面积小、中心性反流（通常＜4cm2）可变大的中心性反流或偏心性贴壁反流（通常＞10cm2）CW波形、密度抛物线形、暗淡不完整多呈抛物线形三角形、浓密完整半定量参数反流面积/LA面积＜20%20-40%＞40%缩流颈宽度*＜3mm3-6.9mm≥7mm二尖瓣频谱A峰为主可变E峰为主（＞1.2m/s）定量参数反流量（ml）＜30ml30-60ml≥60ml反流分数(%)＜30%30-50%≥50%EROA（cm2）＜0.200.20-0.40≥0.40图1：轻度中心性反流；图2：重度中心性反流；图3：贴壁偏心反流，虽然反流面积小，但血流会聚区面积和流颈宽度较大，仍提示重度反流。由于附壁效应（或称