讲课-肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用

肝脏的生理功能肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用肝脏的生理功能肝脏－－被称为“人体的综合化工厂”代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出800～1000毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核-巨噬细胞90％在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等肝功能实验室检查内容7蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查89肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能10正常参考值总蛋白：60--80g/L白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:111临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白＜60g/L,白蛋白＜25g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤12血清总蛋白与白蛋白升高TP＞80g/L（高蛋白血症）A＞35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.3y）、免疫功能抑制、先天性低TPA/G倒置肝功能损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤13参考值：11-35μmol/L临床意义：升高生理性升高：高蛋白饮食、运动病理性升高：严重肝损害、消化道出血、尿毒症、门脉分流、儿科Reye,s综合症降低低蛋白饮食、贫血1415胆红素主要是在网状内皮系统中，由衰老RBC的血红蛋白分解后形成生成后在血液中与白蛋白聚合，此时尚未与其它化合物结合，称为非结合胆红素（间接胆红素或游离胆红素）非结合胆红素被转运到肝脏，经肝细胞摄取后，通过肝脏的生物转化作用，与葡萄糖醛酸结合后称为结合胆红素（直接胆红素）结合胆红素由胆道排入肠腔，被细菌还原成尿胆原尿胆原一部分被肠粘膜吸收进入体内被肝细胞摄取，其中大部分又转变成胆红素随胆汁排入肠腔，形成“肝肠循环”残留肠腔的尿胆原氧化后，以粪胆素排出因此，当胆红素生成过多或肝细胞的摄取、结合、转运、排泄等过程发生障碍，可导致血中胆红素增高，从而发生黄疸参考值总胆红素（STB）1.7~17.1mol/L结合胆红素(ConjugatedBilirubin,CB)0~6.8mol/L非结合胆红素(UnconjugatedBilirubin)1.7~10.2mol/L肝功能实验室检查内容181.判断有无黄疸及黄疸的程度STB17—34mol/L隐性黄疸34—170mol/L轻度黄疸170—340mol/L中度黄疸340mol/L重度黄疸192.判断黄疸的类型STB340-510ummol/L阻塞性黄疸170-265ummol/L不完全梗阻为17-200ummol/L肝细胞性黄疸85ummol/L溶血性黄疸203.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸血清胆红素（µmol/l)尿液检查结合型非结合型结合型/非结合型尿胆原胆红素正常0-6.81.7-10.220%正常阴性溶血性轻度升高明显升高20%明显升高阴性肝细胞性中度升高中度升高35%多中度升高阳性胆汁淤积性明显升高轻度升高60%降低强阳性正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果肝功能实验室检查内容22正常值：0-10mmol/L（循环酶法）临床意义反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高，肝硬化、肝癌：明显升高肝内、肝外的胆管梗阻门脉分流进食后一过性增高肝功能实验室检查内容2425肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶26谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT10-40U/LAST10-40U/L临床意义病毒性肝炎急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率80％-100%，ALT：500-1000U/LASTALT重症肝炎和亚急性重症肝炎ALT升高后反而下降，出现胆酶分离现象，提示病情变化，肝细胞严重坏死，ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持续异常、反复临床意义肝硬化、肝癌AST、ALT轻度上升或正常，以ASTALT居多非病毒性肝炎脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积转氨酶活性正常或轻度升高一些药物或毒物所致升高：氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒29胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低30碱性磷酸酶（ALP）的测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110IU/L；1-12岁：＜500U/L临床意义：1.80％的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高2.肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高3.骨骼疾病:骨折恢复期、或骨细胞瘤时，纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病、ALP升高4.妊娠后期可见ALP升高5.生理性升高：生长期的儿童和青少年32γ-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：＜50U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌90％显著升高阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎明显升高，幅度大于转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高3334参考值5.17mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积35参考值0.56-1.7mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等36一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平参考值0.94-2.0mmol/L临床意义HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低37LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关38Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17g/L（男）1.450.14g/L（女）临床意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关39Apo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21g/L（男）1.070.23g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查内容肝功能总结（1）：反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）肝功能实验室检查内容肝功能总结（2）：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r－谷氨酸转肽酶（GGT）肝功能实验室检查内容肝功能总结（3）：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：Ⅲ型前胶原氨基肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ/PC）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（HA）肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查病原学检查：影像学检查：内镜检查：肝脏活组织检查：肝功能损害的辅助检查肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBVDNA定量、甲肝或戊肝抗体、HCVRNA定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵肝功能损害的辅助检查47方法ELISA检测HAV-IgM临床意义HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据48方法ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”49HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAbIgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性HBsAg第一个出现（1~3月）1~2月后，HBc-IgM出现，AST/ALT升高，黄疸出现，HBsAg和HBc-IgM并存随病毒消除，HBsAb出现在少部分病人中，出现“CoreWindow”，只有HBc-IgM恢复期，HBsAb和HBcAb会长期存在HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb+大三阳双抗原阳性HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb-病毒复制，具有传染性HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+小三阳小二阳HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+一般说，病毒停止复制，不再具传染性，但如为复制，查HBV-DNA定HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+接种乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢复期，对乙肝已有免疫力。HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb