护理文书

罗山县人民医院内一科熊利仁爱博学严谨卓越护理文书书写规范解析主要内容护理文书的概念护理文书的作用护理文书书写原则护理文书书写要求各种评估单一ˎ什么是护理文书？护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。二、护理文书的作用1、患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2、医疗文书的重要组成部分。3、纠纷判定法律责任的重要佐证。4、护理质量的重要内容。5、教学、科研的重要资料。6、反应患者病情发展和动态变化。7、反映患者住院期间的医疗护理全过程。8、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。三、护理文书书写原则护理查体的客观性书写内容的完整性书写时间的及时性文字表述的准确性病情观察的动态性护理措施的专科性护护、医护书写的一致性专业术语的规范性四、护理文书书写要求1、书写规范文书书写应当内容客观、真实、准确、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2、记录及时因抢救急危重患者未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3、内容、格式正确记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采取24小时制。每项记录字、行之间不得留有空格。4、记录者的合法身份实习生及未取得护士执业证书的护士书写的护理记录单，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如：“老师名/学生名”。5、规定笔墨记录护理记录应用蓝黑或黑色签字笔书写。凡药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳性体征。四、护理文书书写要求6、专科性护理记录单记录内容要突出专科性，例如：一个贫血的患者，你怎么认为他是个贫血的患者，单纯看容貌、还是看化验单，还是问的医生？一个脑出血或者脑梗死的患者他的临床表现是什么样的，亲自查体还是问医生？你如何记录？7、效果评价记录患者病情变化时、患者用药后都要有效果评价。（）（一）体温单的要求1、正确输入入院、出院、转入等患者的时间。2、新入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。3、体温37.5℃以上，每天监测4次体温，体温正常后还需监测三天，每天2次。恢复正常3天后改为每日1次。4、体温不升者，在对应栏输入“不升”。（二）大便的记录1、记录患者24小时的大便次数，于当日早上测体温时询问，并计入当日的大便栏内，以数字表示。2、无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1/E”，正常大便1次，灌肠后又排便2次“1²/E”。3、大便失禁“※”；人工肛门“☆”。4、3天以上未解大便的要告知医生，并要有处理措施。（三）出入量的记录每24小时总结填写一次，不足24小时的，如：12小时内总入量1000ml，记为：12h1000ml。（四）尿量的记录导尿（持续导尿）后的尿量“C”导尿病人排尿1800ml1800/C护理措施意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关1.心电监护2.保持病人体位舒适，定时翻身、叩背，每两小时一次。3.预防继发性损伤（1）加床挡，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4.做好生活护理（1）保持室内清洁卫生，每日开窗通风，空气消毒Bid。（2）保持床单元清洁，随时更换尿湿的床单、被罩。皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关1.评估病人营养状况、皮肤情况。2.定时改变病人体位，翻身时动作轻柔，禁止头部剧烈转动，按摩骨隆突部，保持床铺平整、无渣屑，电动气垫床使用。3.及时更换汗湿、尿湿的衣服，勤擦洗。4.加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。5.预防下肢静脉血栓，及时给予气压治疗。有呛咳、窒息的危险与呼吸道阻塞有关1.严密监测生命体征，做好记录，出现异常，告知医生，及时处理。2.床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰前后给予套管内吸氧2升/分，每次吸痰后在气管套管口处置生理盐水纱布。3.患者取侧卧位或平卧位，抬高床头15-30度。4.使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和叩背。清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关1.定时协助病人翻身叩背，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，套管内给药及吸氧，灭菌用水持续湿化气道3ml/h，预防痰液干燥结痂。2.观察患者有无缺氧症状，如口唇紫绀、氧饱和度下降及时加大吸氧流量并告知医生。有感染的风险与气管切开及机体抵抗力差有关1.保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，如有污染，随时更换，严格无菌操作，并观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶及鼻导管。2.及时更换吸痰装置（吸引管），吸痰用的无菌用水24小时更换一次，吸痰时无菌用水应倒出使用，避免污染。留置尿管病人应保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次，定时夹闭尿管。口腔护理一天2次。3.遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染指针，严密观察体温、痰量、色，尿液的性质。4.各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须带手套，严格限制探视，防止交叉感染。营养失调、水电解质紊乱与病人消化功能差、高热、腹泻有关1.给予鼻饲流质饮食，病人出现腹胀、腹泻症状，及时报告医生处理，症状解除后少量流质试喂，若无异常，逐渐增加饮食次数及量。2.高热时，给予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐。3.高热时及时采取降温措施，合理使用止泻药物。4.保持输液及静脉营养的通畅。体温升高与肺部感染有关1.大量研究结果显示使用柴胡、复方氨林巴比妥注射液肌肉注射降温的发热病人，最佳复测体温时间均为给药后120min，温水、酒精擦浴复测体温最佳时间为降温后90min，也有文献研究显示，成人物理降温后最佳复测体温时间30min，存在差异可能与年龄有关，高龄患者循环代谢相对较慢。2.高热不退的患者，可采用亚低温治疗仪降低体温。3.多饮温开水，进食清谈、易消化、高热量饮食，补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，更换棉质内衣，保持清洁干燥。自理缺陷与意识障碍有关1.护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。2.加强肢体功能训练，良肢位摆放。良肢位摆放的定义：是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性体位，它能够使偏瘫后松弛的关节相对稳固，预防和减轻痉挛模式的出现和发展，根据患者的病情发展和个体情况，可采取不同的良肢体位。仰卧位:1.床铺必须尽量平整2.头位要固定于枕头上,不能灵活可动3.双侧肩关节:固定于枕头上5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指关节尽量伸直6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上;偏瘫侧上肢也放同一枕头上患侧卧位:1.床铺必须尽量平整2.头位要固定3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直7.健侧上肢:放在身上或枕头上8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲健侧卧位:1.床铺必须尽量平整2.头位要固定，和躯干呈直线3.躯干略为前倾4.偏瘫侧肩关节:向前平伸5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿脚放枕头上7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直床上坐位:1.床铺尽量平，病人下背部放枕头2.头部:不要固定，能自由活动3.躯干:伸直4.臀部:90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧5.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头坐在椅子或轮椅上:1.下背部放置一个枕头2.病人双手前伸，肘放在桌上转移双手正确姿势3.双足平放地上，或平凳上潜在并发症脑疝，颅内出血1.避免颅内压增高的各种诱因。如：剧烈搬动、咳嗽，大便不通畅等。2.严密观察病情变化，定时观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。3.控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。4.遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5.准备好抢救物品和药物。心理护理1.稳定病人情绪，避免一切悲伤、烦躁等不良刺激，护理人员应积极主动的帮助病人做力所能及的事，关心、爱护病人，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。2.向病人讲解有关脑出血的发病机制及诱因，使病人了解本病多由高血压和动脉硬化引起的，故不能急躁，不要屏气用力，要定时服药，清谈饮食，积极配合医师治疗。3.应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样有助于稳定情绪，促进心理康复。病情变化的观察重点1.病人意识的改变是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理。2.瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。因脑出血或脑疝时瞳孔可发生大小、形状及对光反射的改变，见此情况，应积极抢救，要密切观察瞳孔变化以防病情恶化。3.呕吐物的观察，脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。4.生命体征的观察，包含体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度。生命体征的改变可间接反映脑损伤的部位和程度。5.呼吸道的观察主要是有无面唇发绀，呼吸费力、大汗淋漓及血氧饱和度下降，如有上述情况提示气道堵塞，同时应注意痰液的性状及颜色。气管切开的患者同时要注意气管系带的松紧是否合适并随时调整。注意气管切开伤口处是否有红肿及化脓等情况的发生。6.皮肤的观察，由于患者长期卧床，隆突部位应垫软枕，勤翻身，避免发生皮肤破损。7.肢体观察，患者肢体应良肢位摆放，防止肢体扭曲变形，尽早给予肌电治疗，促进患侧肢体功能恢复。谢谢聆听！