护理文件书写规范

1护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求护理文件书写是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观描述。护理文件包括体温单、医嘱执行单、入院护理评估、临床护理记录单、患者风险评估单等。护理文件书写的基本要求：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）护理文件书写应当使用蓝黑色墨水。（三）护理文件书写应当使用中文及医学术语，通用的外文缩写可以使用。（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，修改手写文书应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，同一页面修改不得超过3处，每处不超过5个字。（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并有相应护士注明日期并签全名，签名要清晰，可辨。实习、培训、进修及试用期护士书写的护理文件，应当经过我院执业护士审阅、修改并签名。（六）因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟。并注明抢救完成时间和补记时间。（七）记录日期采用公历制，按年月日顺序书写，时间记录采用24小时制。2（八）相同类别的表单应续用，并连续编码。二、各种护理文件书写要求（一）体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩）、转科或死亡时间、出入量、血压、体重等。1、眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水填写。2、填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。3、填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需要填写完14天，而是在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术第一日，再填写至14日。三次以上手术以此类推。4、在40—42℃间相应时间格内，用红墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间，如“入院于九时三十分”，转入时间由转入病区书写。5、患者请假离院须经医生书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水注明“请假”。测体温时，外出作检查和未请假离院的患者，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水注明“外出”。如患者拒测体温，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水注明“拒测”。请假、外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。36、呼吸线以下各栏均用蓝黑墨水填写，用阿拉伯数字记数，可免记计量单位。（1）大便次数，每24小时记录一次，记录前一日的大便次数，用阿拉伯数字表示，无大便用“0”表示，灌肠符合用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便一次，灌肠后又大便一次，3/2E表示灌肠两次后解大便3次，清洁灌肠视为灌肠一次，大便失禁或人工肛门用“※”表示。（2）液体出入量应当记录前一日24小时（07:00—07:00）的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。若患者入院于00:00—07:00，出入量记录于当日出入量栏内的左侧，右侧记录24小时出入量，两者之间至少间隔两个字符。（3）血压用mmHg表示，新入或转入时常规测量一次，住院期间应按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。每日监测血压两次及以上时需书写两次，（10:00、14:00）血压在体温单中，其他血压值应记录在《临床护理记录单》中。（4）患者入院当天应有身高记录，用cm表示，一般只记录入院一次，特殊情况根据医嘱或病情测量记录。（5）体重记录患者实测体重，新入或转入时测量一次，住院期间按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。体重以kg表示，入院时或住院期间因病情不允许测体重时分别用“平车”、“轮椅”、“抱入”、“卧床”等表示。（6）空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药4物过敏、人工冬眠等。7、体温曲线的绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。（2）按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一水平线上不连线。（3）测体温的频率A、新入、转入、手术患者4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00）连续测满3日后按常规执行。B、危重患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），根据病情变化，随时测量。C、体温≥37.5℃的患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），体温≥39℃的患者6次/日（06:00、10:00、14:00、22:00、02:00、06:00），直至体温正常3天后按常规执行。D、一般患者2次/日（10:00、14:00），精神科一般患者1次/日（14:00），特殊情况遵医嘱执行。（4）物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连；若患者高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于《临床护理记录单》上。（5）体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“V”表示核实。（6）体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划—蓝点，并在蓝点处向下5划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。8、脉搏心率曲线的绘制（1）脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一水平线上不连线。（2）脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜形划线填满。（3）脉搏与体温相重叠时，先画体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。9、呼吸曲线的绘制（1）呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一线上不相连。（2）呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。（3）呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。（4）使用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。（二）医嘱及医嘱执行单1、医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医生直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医6嘱。对有疑问的医嘱，护士应与医生联系，确认无误后再执行。2、医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应注明执行日期、时间并签名。（2）临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应当在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。（3）长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医嘱注明停止时间后失效。长期备用医嘱每次执行时应由医生在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。（4）临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后及时在临时医嘱单上注明日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士在医嘱上标注“未用”并签名。3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医生应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用“+”表示，阴性用“—”表示。5、医嘱执行单是护士执行医嘱的客观、真实的原始记录。医嘱执行7单打印后应经双人核对后方可执行，执行后由执行护士签名。（三）护理记录单护理记录分为：入院护理评估单、健康教育记录单、临床护理记录单、患者风险评估单、危重患者护理计划单、压疮观察记录单、约束观察记录单和抗精神病药物治疗监测记录单。1、入院护理评估单（1）入院护理评估单是患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录，是对患者进行的首次全面评估，所有患者入院均要建立《入院护理评估单》。（2）凡项目栏后面有“”的，根据评估结果在“”内打“√”，有横线的地方书写评估的具体内容。（3）根据专科要求书写专科评估内容，若为危重患者其“专科评估内容”可简写为“详见临床护理记录单”。（4）入院护理评估须在当班完成，其中的自理能力评估应在患者入院2小时内完成，书写护士签名并注明时间。2、健康教育记录单（1）所有患者入院均需建立健康教育记录单。（2）入院指导应在当班完成，住院期间根据医嘱、护理常规和患者需求实施健康教育并记录，出院指导在患者出院前完成。3、临床护理记录单（1）临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，适用于危重、病情发生变化、监护患者、因疾病需要8观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。（2）临床护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录患者客观病情变化、实施的护理措施和效果。（3）记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。（4）抢救患者随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。（5）根据患者病情决定记录的频次，病情变化随时记录。一般患者在转科及出院时应有相应的记录；病情稳定的病重患者每周至少记录2—3次；病危患者及需严密观察病情的患者日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。4、风险评估单（1）患者风险评估记录是根据各种评估量表对患者存在或潜在风险进行评估和干预过程的客观记录。（2）所有患者入院/转入时应当进行压疮和跌倒/坠床风险评估，有导管患者应进行导管风险评估。（3）住院期间根据病情实施动态评估，入院前3天每天评估1次，之后每周评估1次，连续评估3次风险值均未达高危标准时可不再记录，患者病情发生变化时随时评估并记录。（4）精神科患者入院/转入时还需做噎食、自杀、擅自离院和暴力攻9击4项风险因素评估，科室护士长（或护理组长）在24小时内对护理风险评估进行审核并签名。住院期间病情稳定的高危及以上患者每周至少评估1次，连续评估3次风险值均未达高危标准时可不再记录，患者病情发生变化时随时评估并记录。（5）高风险患者需签写护理风险告知记录。5、危重患者护理记录单（1）危重患者护理计划是指对危重患者按照护理程序制定护理措施的过程记录。（2）对危重患者启用护理计划单，并根据医嘱和病情变化进行动态调整。（3）护理计划应与护理记录保存一致。6、压疮观察记录单（1）一旦发现患者发生压疮（院内、院外）立即启用压疮观察记录单，详细记录压疮情况、采取措施和评价效果，病情稳定的压疮患者每周至少观察记录2次，病情有变化时随时记录。（2）患有压疮的危重患者，《临床护理记录单》中仅需书写“压疮情况详见压疮观察记录”。7、约束观察记录单（1）约束观察记录是指对兴奋躁动、自杀、自伤等患者实施保护性约束过程的客观记录。（2）严格遵医嘱实施保护性约束，对患者实施保护性约束前须向家属充分告知约束的目的和注意事项，并由家属签署约束同意书。10（3）患者约束期间，定时观察评估患者约束情况，至少每2小时记录一次并签名。（4）约束满24小时应与医生讨论是否解除约束并做好记录。8、抗精神病药物治疗监测记录单（1）抗精神病药物治疗监测记录单是精神科专用护理文书，是护士对实施抗精神病药物治疗患者药物不良反应观察及处理情况的客观记录。（2）护士每日通过询问、观察等方式实施抗精神病药物治疗不良反应监测并在对应项目栏内以“√”记录监测结果，同时对于发生不良反应的处置情况予以客观记录。（3）发生严重药物不良反应实施抢救时应在临床护理记录单中详细记录抢救过程。护理部2020年2月