全胃肠外营养的配置与使用

全胃肠外营养的配置与使用王晓波王晓波概念全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水王晓波概念分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量王晓波临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持王晓波临床营养不良导致的后果免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响呼吸、消化及心血管功能受损王晓波临床营养不良导致的后果并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加营养不良还可以导致：王晓波临床营养不良导致的后果住院病人营养状况评定(NutritionalStateAssessment)国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险王晓波静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证TPN输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）王晓波王晓波王晓波王晓波配制肠外营养液的环境和设备要求肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注王晓波1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养王晓波1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养王晓波肠外营养的基本适应证胃肠道功能障碍需家庭肠外营养支持者王晓波肠外营养疗效显著的强适应证：胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70-80％②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐7天重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养王晓波应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期3炎性肠道疾病2肠外瘘A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重要脏器功能不全5严重营养不良的肿瘤病人A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波1234胃肠道功能正常，适应肠内营养需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人TPN禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波总热量在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr妇女比男子低2-12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和中等手术或创伤后代谢可增高10%王晓波总热量体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30--40kcal/kg/24hr营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡高分解代谢时则应达50-60kcal/kg/24hr王晓波总热量能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤面积＞40％35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007王晓波总热量总热量25-35Kcal/Kg/d轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症王晓波•必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良•高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损•二氧化碳产生过多：呼吸应激反应•渗透压过高：多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷•低磷血症：降低组织氧和作用•碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍•血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉王晓波优点：•能满足所有病人对能量的需求•比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求•减少高糖血症•防止多尿•加强机体代谢效能，减少水负荷•减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点王晓波优点：•防止和治疗必需脂肪酸的缺乏•减轻呼吸应激反应•在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点王晓波病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成1.加重中枢神经系统负担2.肾脏代谢负担，可能造成并发症王晓波热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：16.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g王晓波葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300—400g糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量王晓波葡萄糖酸性液体，其pH为3.5-5.51g糖产生4Kcal热量，约机体60～70％的能量由糖供给经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖的给予加入适量的胰岛素王晓波脂肪乳脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家ArvidWretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂——Intralipid大豆油乳化而成王晓波脂肪乳脂肪乳剂的pH为8左右脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性王晓波胰岛素正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在3-6：1王晓波胰岛素注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据王晓波电解质10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血压病人减量K：应见尿补钾，10%KCl30ml（三支）/dMg：25%MgSO410ml/dCa：10%糖钙10ml/dP：格列福斯10ml王晓波维生素•水溶性维生素2支/天•脂溶性维生素1支/天王晓波微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充王晓波谷氨酰胺（GLN）•是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源•小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖•谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺•因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%王晓波谷氨酰胺（GLN）常用制剂有两种：①丙氨酰谷氨酰胺商品名：欣坤畅，规格10g/西林瓶，用时先用注射用水50ml溶解后，注入氨基酸中，最后浓度＜3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。②氨酰谷氨酰胺商品名：迈尔欣，规格20g/100ml，注入氨基酸中，最后浓度＜3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。王晓波举例说明TPN液计算方法一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方王晓波步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d一般取最低：50×25=1250Kcal王晓波步骤二：先计算氨基酸有两种算法：①按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d本患按第一种算法：0.8×50=40g②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g王晓波步骤二：先计算氨基酸1、取第一种2、8.03*5=40.15故：复方氨基酸（18a）250ml*5瓶王晓波步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2可让脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量，则30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%王晓波步骤四：计算葡萄糖650÷4=162.5g1250-600=650kcal二种：①10%500ml用2瓶，50%GS20ml用6支浓度7%②10%500ml用1瓶，50%GS20ml用11支浓度22.5%剩余热量需用葡萄糖换算为液体王晓波步骤五：计算电解质10%NaCl60ml（6支）10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸钙10ml（1支）王晓波步骤六：计算其他必须元素维生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰岛素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性维生素1支脂溶性维生素2支多种微量元素5支0.3g/kg×50kg=15g王晓波总结一下：1、总热量：1250kcal2、氨基酸：250ml×3瓶3、20%脂肪乳：250ml×2瓶4、葡萄糖：10%500ml×2瓶5