肺癌脑转移护理查房

肺癌多发转移护理查房Lungcancermultiplemetastasisnursingwardround主持人：参与者：肿瘤科全体护士目录CONTENTS查房目的相关疾病知识病史信息现存护理问题01章节PART查房目的查房目的Purposeofinvestigation查房目的1.掌握肺癌脑转移的相关护理诊断及措施2.了解疾病相关并发症及健康教育02章节PART相关疾病知识相关疾病知识Relateddiseaseknowledge肺癌基本概念肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称为支气管肺癌，发病年龄多在40岁以上，男女比例为（3-5）：1。肺癌的分类Classificationoflungcancer按生长部位分为中心型肺癌、周围型肺癌按细胞形态及分化程度非小细胞癌鳞状细胞癌：约占50%，多见于老年男性，与吸烟关系密切，中心型多见，生长速度缓慢，恶性程度较低，病程较长，转移时间较晚。腺癌：占25%，女性多见，多为周围型，易转移肝、脑、骨，累计胸膜可引起胸腔积液，淋巴转移则较晚。大细胞癌：约占1%，多为中心型肺癌，生长速度较快，分化程度低，恶性程度较高。小细胞癌：又称燕麦细胞癌。约占20%，多见于40岁左右有吸烟史的男性，中心型多见，预后较差。转移途径Transferroute直接扩散：癌肿沿支气管壁向支气管管腔生长或直接扩散侵入邻近组织淋巴转移：小细胞癌经淋巴转移扩散较早，鳞癌和腺癌也常经淋巴转移血行转移：多发生于肺癌晚期，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见肺癌脑转移知识Lungcancerbrainmetastasisknowledge在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占70%~90%。而恶性肿瘤患者的脑转移发生率约为20%~40%，在脑转移肿瘤中，原发灶为肺癌的患者最多，约占40%~50%，其次为乳腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等03章节PART病史信息主诉：确诊右肺腺癌4+年，头晕伴意识模糊4+天入院4+年前在我院行肺穿刺活检诊断为“右肺上叶腺癌并全身多发转移（肺内、右额叶、多处骨、胸膜）”，建议放化疗，患方表示拒绝；4+天前患者出现头晕伴有意识模糊，伴有间断呕吐，无晕厥，无肢体活动障碍，无头痛等，在遂宁市医院住院治疗后症状无明显好转。现患者为进一步治疗，由急诊收入我科。自发病以来，病人精神状态差，体力情况一般，食欲食量查，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便少。姓名：谢玉安职业：其它性别：男民族：汉族年龄：61岁入院时间：2019-10-0811:26患者信息Patientinformation主要阳性体征Mainpositivesign神志模糊，发育正常，体型正常，自动体位，表情忧郁，意识清楚，语言不清，面容正常，检查不配合。增强CT:右肺上叶腺癌并全身多发转移（肺内、右额叶、多处骨、胸膜转移）（IV期）血红蛋白(HGB):111g/L；钠：135.4mmol/L入院时生命体征体温：36.3℃，脉搏：104次/分，呼吸：20次/分，血压118/85mmHgNRS评分0分，神志模糊，自动体位，意识模糊，检查不配合重要评分Importantrating跌倒、坠床意外事件危险因素评分为4分，为高危病员。跌倒高危Braden压疮评分为12分，高度危险为≤12分，需要实施措施干预。压疮高危Barthel自理能力评分为15分，日常活动需要他人照顾。重度依赖04章节PART现存护理问题•绝对卧床休息，减少不必要的搬动。•抬高床头15—30°，减轻脑水肿。•密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。•监测患者血压，保持血压在160/100mmHg以下或略高于发病前水平。•遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。护理措施1、保证脑的灌注2、促进脑组织的修复护理目标脑灌注异常：与颅内压升高有关现存护理问题Existingnursingproblem•密切监测病情变化：密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生•配合抢救1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米3、观察尿液情况、定期查电解质4、准备好抢救物品护理措施预防脑疝发生护理目标潜在并发症：脑疝现存护理问题Existingnursingproblem•保持引流通畅，引流管不可扭曲、受压、折叠。需搬运外出检查时将引流管夹闭。•监测有无感染的指征：如尿液颜色、性质、尿道口有无红肿。•监测血常规及体温，遵医嘱使用抗生素。•每日消毒尿道口两次，定期更换尿袋。•鼓励患者多饮水，保证液体摄入量。护理措施患者未发生感染护理目标尿路感染：与尿失禁及免疫低下有关现存护理问题Existingnursingproblem•每2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。•使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。•保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良刺激。•加强患者的营养支持。护理措施1、保证患者皮肤清洁舒适2、促进压疮康复护理目标皮肤完整性受损现存护理问题Existingnursingproblem•保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。•保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°左右；腕关节：背屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝关节：伸直180°。•每天定时进行肢体按摩3次。•做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。护理措施1、促进肢体功能的恢复2、防止便秘、肺炎等并发症护理目标躯体移动障碍：与肌力受损有关现存护理问题Existingnursingproblem•给予肢体按摩，穿弹力袜•进行气压泵治疗，每天四次，每次30-45分钟•遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物•观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现护理措施预防血栓发生护理目标有深静脉血栓的危险：患者肢体活动障碍有关现存护理问题Existingnursingproblem•密切观察患者的意识瞳孔。•准确记录每小时尿量及颜色。•遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到报告及时通知医生。•遵医嘱按时补充电解质及液体。•观察病人用药后的反应。护理措施电解质酸碱平衡护理目标潜在并发症-电解质紊乱：与长期应用脱水剂有关现存护理问题Existingnursingproblem•做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知•根据情况加以保护，专人陪伴•保持地面干燥•床头悬挂警示牌•休息时予床栏保护护理措施未发生跌倒坠床护理目标有跌倒的危险：与双下肢无力相关现存护理问题Existingnursingproblem•评估患者焦虑的原因和程度，观察患者的情绪以及行为变化，及时发现并解除病人的需求。•有计划的与病人进行沟通，了解原因鼓励表达心中感受，有针对性的对采取疏导措施给予安慰支持，•指导病人放松如缓慢深吸气全身肌肉放松，听音乐看电视等护理措施1、对治疗配合2、未发生自杀倾向护理目标焦虑与恐惧：与癌症预后相关现存护理问题Existingnursingproblem•留置导尿管•保持会阴部皮肤清洁干燥•评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）•尿路护理时注意遮挡，保护病人隐私•心理护理:向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.护理措施失禁不适感降低护理目标自我形象紊乱：与小便失禁有关现存护理问题Existingnursingproblem•协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。•将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。•将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复•指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。•做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心护理措施保证病人日常活动进行护理目标自理能力缺陷：与癌细胞脑转移有关现存护理问题Existingnursingproblem效果评价Evaluation无并发症发生未发生压疮焦虑缓解未发生血栓01鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体02鼓励行膀胱功能锻炼03勤翻身，保持皮肤完整，及时清理大小便04指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动05学会转移注意力，减轻焦虑的措施06适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位健康教育healtheducation日常护理措施是否实施到位该病人最主要的护理问题是什么？颅内疾病的评估要点肿瘤转移病人的心理护理小结summary感谢聆听,批评指导DOCTORREPORTINGONACTIVITIESREPORTPPT